多镜联合治疗胆道结石的应用进展

朱传荣 综述 嵇 武 审校

(南京大学医学院临床学院 南京军区南京总医院 解放军普外科研究所，南京 210002)

随着微创技术的不断发展，微创理念已深入人心，通过多种微创技术的联合、序贯应用于疾病的诊断与治疗已成为外科疾病诊治的潮流，尤以在胆道结石的诊疗方面最为突出。近年来，许多学者对多镜联合技术治疗胆道结石进行了不断的探索，取得了良好的效果，本文对此做一综述。

1 多镜联合的基本原理

目前，以内镜、腔镜、介入技术为基础的微创技术在腹部外科疾病中的应用广泛深入，有些技术已经迅速取代传统开腹手术，成为一些疾病治疗的首选［1］。然而，任何技术都有其局限性，联合应用2种或多种微创技术治疗越来越多地应用于胆道结石的治疗。1994年Dion等［2］报道腹腔镜联合术中胆道镜治疗胆总管结石，1995年Sarli等［3］采用腹腔镜联合内镜下 Oddi括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)治疗胆囊结石合并胆总管结石取得成功［2，3］。秦明放等［4］2002 年系统地提出多镜联合的技术方法。多镜联合即利用腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜等微创技术中的2种或3种同时或序贯诊疗胆道结石，可以弥补单一方法的局限性和不足，避开了各自的缺点又集合了各自的优点。随着对多镜联合微创治疗胆道结石的逐渐深入，目前，联合多种微创技术治疗胆道结石已日渐成熟。

2 多镜联合在胆道结石治疗中的应用

胆道结石包括胆囊结石、肝内胆管结石、肝外胆管结石，肝外胆管结石多指胆总管结石，以胆囊结石合并胆总管结石多见，胆道结石的治疗原则是取出结石、通畅胆道、解除梗阻以及胆道重建。多年来，多镜联合治疗胆道结石已取得较大的进展，形成了基于腹腔镜、消化内镜、胆道镜等技术为基础的联合微创治疗体系。临床应用表明，多镜联合治疗胆道结石的微创治疗方法较传统的外科手术治疗以及单独应用微创治疗方法更具优势，明显减轻患者的痛苦，降低并发症的发生率，缩短住院时间［5～8］。

2.1 腹腔镜联合胆道镜

腹腔镜联合胆道镜治疗胆道结石，术前准备、术中体位和腹壁操作孔的位置与常规腹腔镜胆囊切除术大致相同。一般先行腹腔镜胆囊切除，再行腹腔镜下胆道探查。胆囊管口径较粗者，可经胆囊管置入胆道镜行胆道探查［9］，如胆囊管较细则分离、显露胆总管前壁，穿刺证实后，沿胆总管纵轴切开胆总管，也可经胆囊管残端切开胆总管，通常胆道镜由右腋前线孔进入近端胆管，由剑突下孔进入远端胆管，宜先取近端胆管结石，后取远端胆管结石。对肝内胆管仍残留结石但胆总管下端通畅者，留置T管引流，从右锁骨中线肋缘下戳孔引出，以备术后造影及取石。对于合并肝内胆管狭窄或十二指肠乳头狭窄的胆管结石，可行腹腔镜和胆道镜联合下球囊导管扩张术，即术中靠近狭窄边切开肝总管，直视肝管开口，弯钳稍加扩张，放斑马导丝入肝内胆管一定深度，沿导丝引入球囊扩张肝管Ⅰ、Ⅱ级分支狭窄。对于十二指肠乳头狭窄者，可用导丝引导球囊进入十二指肠腔，将球囊回拉入胆管2 cm，接压力泵，导管注水加压扩张。腹腔镜联合胆道镜适用于:胆总管结石直径＞1.0 cm的原发性和继发性胆管结石;胆总管结石直径＞1.0 cm、数量多以及伴少量肝内胆管结石而又无肝内胆管绝对狭窄、Oddi括约肌功能优良者;十二指肠憩室内、憩室旁乳头，行十二指肠内镜切开困难;Mirizzi综合征及老年病人、无法耐受多次内镜治疗的患者。

Tinoco等［10］报道481例腹腔镜下胆总管切开取石联合术中胆道镜探查，其中225例经胆囊管探查取石，183例行胆总管切开取石，73例行EST或胆肠吻合等术式，共468例取石成功，取石成功率达97.3%。张天华等［11］施行腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术153例，术中根据胆管结石情况，分别或联合4种取石方法(水冲法取石、器械直接取石、胆道镜网篮取石、胆道镜钬激光碎石)取出胆管中结石，138例成功，中转开腹15例，10例因术中明确肝内胆管结石残留，留置T管，取石成功率达90%。于聪慧等［9］对80例胆囊结石可疑合并胆总管结石施行腹腔镜下经胆囊管胆道镜探查术，术中证实74例胆总管结石，6例无结石，67例经胆囊管扩张后取石，2例胆囊管扩张后胆囊管损伤，术后造影证实无结石残留，5例行胆总管切开取石。

2.2 腹腔镜联合十二指肠镜

腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆道结石可同时也可序贯，两者孰优孰劣，目前意见不统一，大多数学者主张分2个阶段进行，尤其是对于合并胆源性胰腺炎、梗阻性胆管炎者。首先，经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)确定结石分布、数量、大小以及胆管病变，再行EST或内镜乳头球囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)，结合网篮、球囊取净胆管结石。Belkis等［12］认为可先内镜下超声明确结石大小与位置，再决定是否行EST，以提高处置成功率。若结石较多，一次难以取净或合并急性重症胆管炎、急性胰腺炎，则先行内镜鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)，待病情稳定后，再十二指肠镜取净胆管结石。对直径＜5 mm的结石实施EPBD，再导入网篮取石或球囊排石，而不做EST，以避免乳头切开及其并发症，保留乳头完整性及括约肌功能。对直径1～2 cm的结石，特别是乳头质地较硬，有炎性狭窄者，实施EST，切开方向控制在11～2点钟扇形范围内，以中切开为主，可保留括约肌压基础压的50%。对直径≥2 cm的结石采用等离子液电或钬激光碎石后，再网篮取石或球囊排石。通常十二指肠镜下取净胆管结石，待胰腺炎、胆管炎明显减轻或消退后再行LC［13］。也有学者认为:只要病人情况许可，腹腔镜和十二指肠镜应同时实施［4］，对LC术中造影发现的胆总管结石也最好同时行十二指肠镜术取出。对LC术后才发现的胆总管结石及术中未能取净者可术后行十二指肠镜术取石。治疗合并较严重梗阻性黄疸或肝功能障碍者可先ENBD以解除胆道梗阻，减轻黄疸、改善全身状况及肝功能，然后进行腹腔镜手术。

这种联合应用方法适用于胆囊结石合并或怀疑合并胆总管结石或十二指肠乳头炎、十二指肠乳头狭窄及其导致的胆源性胰腺炎、梗阻性胆管炎患者。Buddingh等［15］甚至认为应在胆囊切除术前常规行经内镜下胆道造影以减少术中胆管损伤。Alkhaffaf等［16］认为LC术前不应常规行经内镜下胆道造影检查，理由是检查阳性率太低，应有针对性地联合内镜下造影检查。

Baron等［17］比较 EST与 EPBD 的效果，EST和EPBD 取石成功率接近(96.5%vs.94.3%)，总并发症发生率也相近(10.3%vs.10.5%)，EPBD 术后出血率较EST低(0%vs.2.0%)，但术后胰腺炎发生率较 EST 稍高(7.4%vs.4.3%)，两者术后胆道穿孔和胆道感染的发生率无明显差别。Mo等［18］报道247例胆囊结石合并胆总管增粗(＞8 mm)，常规腹腔镜胆囊切除术前行ERCP，146例发现胆总管结石，其中141例行EST，133例取石成功，成功率达94.3%，EST后3 d行腹腔镜胆囊切除术，33例开腹手术，术后8例出现并发症，腹腔镜联合十二指肠镜成功率达87.4%。Hamy等［19］对310例怀疑或确定胆总管结石在LC前行ERCP，结果插管成功率为96.8%，86%的病人术中发现胆总管结石，十二指肠镜下取石成功率为95.5%，298例实施LC，内镜取石和LC术后并发症率分别为2.2%和1.5%。刘吉奎等［20］报道459例胆囊结石合并胆总管结石，先行EST，查血尿淀粉酶正常，无发热、腹痛等症状后1～5 d内行LC，其中438例成功在EST后行LC，19例中转开腹手术，2例因无法耐受行保守治疗，73例术后出现血淀粉酶升高，无其他并发症。Bulent等［21］研究LC和EST不同时间段联合应用之间的差异，将79例胆囊合并胆总管结石分为2组:第1组39例在EST后24～72 h内施行LC，第2组40例在EST后至少3～7 d施行LC，结果显示第1组手术时间平均38.3 min，平均住院 1.96 d，1 例中转手术，第2组手术时间平均68.4 min，平均住院3.62 d，7例中转，所有病人均取石成功，但认为EST后早期(72 h内)行LC具有更好的治疗效果。Turcu［22］对89例进行了同样的研究，结果显示LC和ERCP同时实施组的取石成功率为94%，明显高于术前ERCP组及术后ERCP组，而住院时间明显低于另外2组，说明LC和ERCP同时实施是治疗胆囊结石合并胆总管结石的最好方法。Gurusamy等［23］分别总结532例术前EST联合LC及术中EST联合LC，两者的手术成功率、并发症、术后复发率等均无明显差异，但是术中EST联合LC平均住院日比行术前EST联合LC缩短约3 d。

2.3 胆道镜联合十二指肠镜

胆道镜联合十二指肠镜主要适用于胆道术后结石复发后残留的病人，对于直径＜0.7 cm的圆形胆道残余结石，经T管窦道胆道镜下取石网篮取出，肝内胆管结石伴有结石远端胆管狭窄的患者，可经胆道镜探查，再用取石网篮、活检钳、胆道镜前端及气囊导管反复扩张取出。直径＞0.7 cm的结石或较大的不规则形结石硬性取出会导致窦道损伤，胆总管下端狭窄、结石嵌顿于胆总管下段者，单纯用胆道镜取石也较困难，这时可用胆道镜在直视下将结石推向胆总管十二指肠开口，再联合应用碎石及十二指肠镜术将结石取出。

周文策等［24］报道98例胆总管末段嵌顿残余结石行十二指肠镜联合胆道镜治疗，包括急性重症胆管炎术后20例，胆囊结石继发胆总管结石术后66例，肝胆管结石术后12例，98例十二指肠镜联合胆道镜均取净结石，其中一次取石成功95例(96.9%)，二次取石成功3例(3.1%)，术后1例发生急性胰腺炎，9例发生高淀粉酶血症，无胆道穿孔、出血等严重并发症发生。Zhang等［25］报道11例胆道镜联合十二指肠镜治疗胆道结石术后拔除T管后出现胆漏，其中9例成功治疗胆漏并清除残余结石，认为该种方法简单、有效、安全，避免了再次手术。

2.4 十二指肠镜、腹腔镜及胆道镜三镜联合

对于一镜以及双镜联合无法解决的复杂胆道结石，可以采用十二指肠镜、腹腔镜及胆道镜联合的方法。腹腔镜联合胆道镜与十二指肠镜一般也分2个阶段进行，先行ERCP，明确胆管结石大小、数量、分布情况，估计结石难以取出者，行ENBD或EST+ENBD，待病人情况好转后，行腹腔镜胆总管探查并胆道镜取石术。十二指肠镜下放置ENBD管是三镜联合胆道探查术的重要步骤，作用包括:改善病人的全身情况，胆道减压，术中作为胆总管切开的标志物;术后作为胆道支架，引流胆汁，降低胆道内压。因此，术中可不放置T管，能保持胆道的完整性和正常生理功能，术后可通过ENBD管行胆道造影观察有无结石残留。

秦明放等［26］采用三镜联合治疗胆管疾病1990例，其中腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆管结石1350例，一次治愈率93.6%，523例随访0.5～12年，术后3例结石复发，未发现明显反流性胆管炎;腹腔镜联合胆道镜治疗332例，治愈率达100%，293例随访0.5～12年，1例术后2年结石复发;三镜联合治疗胆管结石258例，Mirizzi综合征24例，治愈率为100%，腹腔镜胆肠吻合术，术前放置鼻胆引流管26例，治愈率为100%，235例随访3个月～1年，无术后结石复发、胆管狭窄、反流性胆管炎等并发症。鲁蓓等［27］报道51例胆囊结石合并肝外胆管结石，均先行ENBD进行胆总管引流减压，为腹腔镜术后胆总管减压做准备，并不行EST及网篮取石，放置鼻胆管后第2天行腹腔镜、胆道镜双镜联合胆囊切除、胆总管切开取石术，结果50例完成三镜联合手术，中转开腹1例，手术成功率为98.04%，手术时间60～90 min，术后发生胆漏2例，术后24 h腹腔引流胆汁100～200 ml，5～6 d后胆漏自行停止，7 d拔除腹腔引流管，其余48例术后72 h拔除腹腔引流管，术后7～9 d经鼻胆管造影无残余结石，拔除鼻胆管，术后住院7～9 d，随访0.5～1年，未发生梗阻性黄疸，超声提示无肝外胆管狭窄及肝外胆管结石。

3 总结

多镜联合经过多年的发展已成为临床治疗胆道结石的首选方式，通过联合应用多种微创技术，实现各技术优势互补，最大限度地发挥了各自的功用，达到创伤小、治愈快、费用低、并发症少的目的。较传统开腹手术及单个微创技术治疗胆道结石优势更加明显，得到了越来越广泛的认同。但是腹腔镜下、内镜下操作难度、设备要求、临床经验等明显比传统手术要求更高，联合治疗的适应证仍比较狭窄，对于一些复杂胆道结石、经历多次手术、解剖结构变异等的患者，多镜联合治疗的应用仍受局限。目前，普遍关注的是如何合理地联合应用多种微创方法，如何针对不同的疾病以及疾病的不同阶段制定特定的多镜联合路径。这些目前都尚无统一的规范，还有待于继续研究。但是多镜联合治疗胆道结石技术变化多样，要做到在临床上合理选择联合微创方案，不仅需要有扎实的疾病相关知识、熟练的微创操作技能，更需要认真研究联合微创技术应用细节以积累经验，以达到个体化、规范化地利用多镜联合技术治疗胆道结石的目的。

多镜联合微创治疗的方法已经成为临床上治疗各种外科疾病的趋势，应用前景广阔。随着微创设备的改进与创新以及微创观念的更加普及，如机器人手术系统的应用极大地降低了腹腔镜下微创手术操作的难度［28］，内镜设备的改进与更新及内镜联合其他影像学技术及治疗技术的联合应用等也极大地方便了胆道疾病的诊断与治疗，相信多镜联合将取得更多的进展，其适应证不断扩大使更多的胆道结石患者受益。

1 嵇 武.微创技术在腹部外科中的应用进展和展望.医学研究生学报，2008，21(2):191 －194.

2 Dion YM，Ratelle R，Morin J，et al.Common bile duct exploration:the place of laparoscopic choledochotomy.Surg Laparosc Endosc，1994，4(6):419 －424.

3 Sarli L， Pietra N， Sansebastiano G， et al.Laparoscopic cholecystectomy and endoscopic sphincterotomy under a single anaesthetic:a case report.Surg Laparosc Endosc，1995，5(1):68 －71.

4 秦明放，邹富胜，王 庆，等.三镜联合治疗肝外胆管结石.中国实用外科杂志，2002，22(10):597 －599.

5 Phillips EH，Toouli J，Pitt HA，et al.Treatment of common bile duct stones discovered during cholecystectomy.Gastrointest Surg，2008，12(4):624 －628.

6 Ebner S，Muller W，Beller S，et al.Laparoscopic common bile duct exploration.Eur Surg，2006，38(3):171 －175.

7 Renato C， Antonio M， Francesco T， et al.Cholecystocholedocholithiasis:a case-control study comparing the short-and long-term outcomes for a“laparoscopy-first”attitude with the outcome for sequential treatment.Surg Endosc，2010，24:51 －62.

8 Cotton PB，Garrow DA，Gallagher J，et al.Risk factors for complications afterERCP:a multivariate analysisof11497 procedures over 12 years.Gastrointest Endosc，2009，70:80 －88.

9 于聪慧，余昌中，梅建民，等.腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆道探查体会.中国微创外科杂志，2007，7(1):46－47.

10 Tinoco R，Tinoco A，EL-Kadre L，et al.Laparoscopic common bile duct exploration.Ann Surg，2008，247(4):674 －679.

11 张天华，曾鹏飞.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石.中国内镜杂志，2010，16(3):309 －310.

12 BelkisU，Emrah A，BehlulB，etal.Combined use of endosonography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the same session.Turk J Gastroenterol，2011，22(1):54 －59.

13 徐小东，吕 西，李徐生，等.胆总管结石的微创治疗.中国微创外科杂志，2010，10(6):533 －534.

14 Ahmed A，Gamal K，Yussef M.Preoperative versus intraoperative endoscopic sphincterotomy for management of common bile duct stones.Surg Endosc，2011，25:1230 －1237.

15 Buddingh KT，Weersma RK，Savenije RA，et al.Lower rate of major bile duct injury and increased intraoperative management of common bile duct stones after implementation of routine intraoperative cholangiography.J Am Coll Surg，2011，213(2):267－274.

16 Alkhaffaf B， Parkin E， Flook D.Endoscopic retrograde cholangiopancreatography prior to laparoscopic cholecystectomy a common and potentially hazardous technique that can be avoided.Arch Surg，2011，146(3):329 －333.

17 Baron TH，Harewood GC.Endoscopic balloon dilation of the biliary sphincter compared to endoscopic biliary sphincterotomy for removal of common bile duct stones during ERCP:a meta-analysis of randomized，controlled trials.Am J Gastroenterol，2004，99(8):1455－1460.

18 Mo LR，Chang KK，Wang CH，et al.Preoperative endoscopic sphincterotomy in the treatment of patients with cholecystocholedocholithiasis.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2002，9:191－195.

19 HamyA， Hennekinne S， Pessaux P， etal.Endoscopic sphincterotomy prior to laparoscopic cholecystectomy for the treatment of cholelithiasis.Surg Endosc，2003，17(6):872 －875.

20 刘吉奎，李智华，陈 敏，等.腹腔镜十二指肠镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石.中国微创外科杂志，2009，9(7):603－604.

21 Bulent S，Utku Y，Mustafa K，et al.The timing of laparoscopic cholecystectomy after endoscopic retrograde cholangiopancreaticography in cholelithiasis coexisting with choledocholithiasis.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2009，16:832 －836.

22 Turcu F.Combined laparoscopic and endoscopic treatment of gallbladder and bile duct stones.Chirurgia，2002，97(5):497 －504.

23 Gurusamy K，Sahay SJ，Burroughs AK，et al.Systematic review and meta-analysis of intraoperative versus preoperative endoscopic sphincterotomy in patients with gallbladder and suspected common bile duct stones.Br J Surg，2011，98(7):908 －916.

24 周文策，张 辉，易剑锋，等.十二指肠镜联合胆道镜治疗胆总管末段嵌顿残余结石.中国普通外科杂志，2011，20(2):136－138.

25 Zhang GQ，Zhang YH，Shen CM，et al.Combined use of choledochoscope and duodenoscope in treatment of bile peritonitis after removal of T-tube.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2006，5(4):624－626.

26 秦明放，许红兵.胆管疾病的腹腔镜内镜联合治疗.中华消化内镜杂志，2003，20(5):295－297.

27 鲁 蓓，石玉宝，康金旺，等.腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜联合治疗肝外胆道结石探讨.中华临床医师杂志(电子版)，2011，5(4):1159－1160.

28 嵇 武.手术机器人的应用进展与前景展望.医学研究生学报，2010，23(9):994 －998.