腔镜心血管外科的产生、发展和未来

程云阁 肖明第

(上海远大心胸医院心外科，上海 200235)

20世纪90年代以后，外科领域出现了一项全新的外科技术——腔镜外科，首先在欧、美、澳及亚洲发达国家和地区蓬勃发展起来，许多新的腔镜术式不断涌现，手术范围由最初的腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)扩展到肝胆外科乃至整个普外科、妇产科、泌尿科、心胸外科、腹主动脉外科等各个外科领域，并且都取得了辉煌成就。进入21世纪，我国部分心血管外科医师在充分学习借鉴其他外科领域腔镜外科技术的基础上，结合我国国情，将腔镜外科技术应用于心血管外科领域，取得了一定的成绩。我国的腔镜心血管外科与国外相比有很大的不同，国外腔镜心血管外科主要指“达芬奇”等机器人系统的腔镜外科。因此，我国的腔镜心血管外科面临着诸多挑战，首先是观念的挑战，国外不这样做，我们这样行吗?其次是学习曲线问题，腔镜是一个全新的微创外科技术，外科医生需要进行严格的较长时间地训练才能掌握，掌握技术后才能评价其优劣。最后是对其发展前途的困惑，普遍认为腔镜心血管外科取代不了传统外科技术，会被日益成熟的机器人技术取代。面对挑战和困惑，我们首先从整个外科、腔镜外科发展的普遍规律认识腔镜心血管外科的起步、发展;其次，真正认识理解腔镜外科，明白需要我们努力的方向;最后，从整个腔镜外科的发展来预见腔镜心血管外科的发展，以增强我们的信心和勇气。

1 腔镜心血管外科是整个腔镜外科发展的必然

1987年法国里昂医生Mouret完成了世界上第1例LC，开创了腔镜外科时代。腹腔镜外科成为最具活力的领域，短时间内各种腔镜手术相继出现［1］，如胃部分切除术、脾切除、肾上腺切除术等。随后，腔镜外科逐渐应用于其他外科领域:20世纪80年代后期，90年代初期的腹腔镜妇科、关节镜外科;20世纪90年代后期国内外胸外科学者开始利用胸腔镜技术完成肺叶切除术、纵隔肿瘤切除术、食管癌根治术，胸腔镜普通胸外科手术发展如火如荼;进入21世纪，到了腔镜心脏外科时代，就像心脏外科诞生于20世纪50年代，时间上晚于其他外科领域。

从传统外科发展至腔镜外科，各外科领域基本都经历过相同的道路。胆囊切除术经历过小切口，最后发展至LC;肺大疱及肺叶切除术经历过小切口、微小切口也称胸腔镜辅助手术，最后发展至全胸腔镜下手术，入路为胸壁打孔。心脏外科也同样，经历过或正在经历小切口心脏手术时代，如胸骨上段或下段小切口即部分胸骨正中径路，右前外侧切口、右侧腋下垂直小切口完成先天性心脏病手术、瓣膜手术以及冠状动脉旁路移植术等。20世纪90年代中后期，在小切口手术基础上，胸腔镜技术逐渐应用于心脏外科领域，即胸腔镜辅助窗式切口手术。21世纪完全胸腔镜下心脏外科手术得以实现，因此，腔镜心脏外科是整个腔镜外科发展的必然。

2 认识理解腔镜外科

腔镜外科以传统外科为基石，是在传统外科的基础上发展起来的，也是传统外科的延伸和发扬光大，二者在手术原则、手术目的上没有改变，改变的只有手术方式。腔镜外科内涵有3条:内镜视野;孔洞式入路;减少手术入路所带来的创伤。腔镜外科最基本的革命是手术野暴露的一场革命，即摈弃了传统的经切口直视，采用内镜技术来显露手术野。目前，广泛应用的内镜视野是二维的，缺乏立体感，但内镜视野是放大的，放大倍数可任意调节，光照良好，更适用于狭小空间处的暴露，传统的经切口直视暴露困难的部位，如腹部外科的膈顶、盆腔，心脏外科的左房后壁、左房顶等部位，内镜能够得到良好的暴露。总之，内镜视野与传统的经切口直视是2种暴露视野方式，不能简单地讲孰优孰劣，各有优缺点。腔镜外科手术入路是孔洞式入路，特点之一是视野暴露与切口大小没有关系，与使用的腔镜有关，其它孔洞只要手术器械能够进入即可，长杆器械可小到4 mm;特点之二是指多个入口:腔镜孔、左右手器械、助手器械分别经不同孔进入，与传统手术有很大区别;特点之三是指孔的构成:为避免腔镜、左右手器械的相互干扰，孔的构成以三角形或四边形为原则。腔镜外科的最终目的是减少手术入路所带来的创伤，在普通外科等领域实现了不开腹，在胸心外科领域实现不开胸，不能理解为传统手术不能完成的手术，腔镜外科能够完成了，也不是传统手术风险大的手术，腔镜外科手术就减小了手术风险，其意义不能过分高估。

3 胸腔镜心血管外科的现状

随着传统心血管外科技术的普及，微创外科理念的深入，20世纪90年代中后期，在小切口手术基础上，胸腔镜技术逐渐应用于心脏外科领域，即胸腔镜辅助心脏外科手术，切口从原来8～10 cm，减小到4～7 cm。到了21世纪，完全胸腔镜下孔洞式入路的心脏外科手术得以实现。微创外科手术是渐进的过程，最终目标是无创，传统手术发展到小切口手术，到窗式切口手术再到腔镜外科手术(孔洞式入路)。腔镜手术也有渐进的过程，以LC为例，从最初的4孔发展到3孔，到2孔，再发展至单孔腔镜手术，以至于无孔腔镜手术(经自然腔道手术)。胸壁3孔全胸腔镜下心脏外科手术方法虽然不能说技术已经成熟、已成为标准术式，但符合腔镜外科手术的内涵与标准，手术野为内镜视野，胸腔镜再不是用来照明，真正发挥了胸腔镜的作用;手术入路为孔洞式，对骨骼及肌肉损伤大大减小，达到了减少创伤的目的。因此，胸壁3孔全胸腔镜下心脏外科手术方法开创了腔镜心脏外科的新时代。

腔镜心脏外科已经有十余年的历史，先天性心脏病(先心病)手术如各种类型房间隔缺损修补术［2］、室间隔缺损修补术的技术已经成熟［3］，经心房和右心室能够完成的手术如三房心矫治术、部分型房室通道矫治术等在数家单位已经常规开展;瓣膜手术方面:二尖瓣置换及成形手术［4］，三尖瓣置换及成形手术已经成熟并广泛开展。主动脉瓣置换及双瓣置换手术处在探索阶段，或处在胸腔镜辅助阶段。孤立性心房纤颤的外科治疗开始于1987年，已经成熟被广泛接受的微创手术方法为胸腔镜辅助左右双侧小切口行双侧肺静脉隔离联合左心耳切除术［5］。完全胸腔镜手术方法大体上有2种:①左右胸壁各打3孔完成手术，手术成功率等同于双侧小切口;②只在左后胸壁打3孔，经左房后壁暴露左心房，行左心房改良迷宫射频消融、左心耳切除手术，此术式左心房暴露好，消融线路较其他术式多，成功率高，创伤较其他术式小，但手术操作难度大，刚刚开始处于探索阶段。胸腔镜辅助冠状动脉旁路移植术已在十余家单位开展;引入机器人技术后，完全胸腔镜下孔洞式入路能够完成单支冠状动脉旁路移植术。

完全胸腔镜下孔洞式入路心血管外科手术能够完成的手术种类还有限，具有一定技术水平的医师数量还不是很多，还没有被广泛接受，也还没达到广泛普及的程度，甚至某些术式还存在争议，因此，腔镜心血管外科处在起步阶段或者说是胸腔镜辅助和完全胸腔镜并存阶段。

4 胸腔镜心血管外科的技术要求

首先，要认识到腔镜技术是一项全新的技术，基于传统，又高于传统，在手术技术上也与传统开放手术完全不同。腔镜手术时，面对二维监视器完成三维空间的手术，初学者对所显示的图像会不适应，判断不准确，操作时出现动作不协调、器械不听指挥等现象。对于我们心脏外科医师，腔镜外科更是一项全新的技术，因此，我们需要学习，学习腔镜外科的基本理论、基本原则，学习用内窥镜暴露术野方法等。各个外科领域的腔镜外科各有其特点，但有共性，有共同的原则与技术要求，更为重要的是训练。腔镜手术所需求的手眼协调能力、三维空间的感知能力必须通过长时间的训练才能逐渐适应。腔镜视野下缝合最为困难，镜下缝合1针和缝合10针没有区别，但缝合100针和缝合10 000针肯定是不一样的。这就象汽车驾驶员一样，驾车1年跟驾车10年者，技术水平肯定是不一样的。我们在腹腔镜外科进修学习半年后，开始动物实验，探索胸壁3孔全胸腔镜下心脏外科手术方法，进行到80例动物实验时，手术方法基本定形，请科主任蔡振杰教授观看动物实验，结论只是具有可行性。应用于临床，对象是人，可行和应该可是两码事。再做，90例，不行;120例，还不行;最后做到150例后，才开始临床应用。即便如此，开始阶段房间隔缺损修补术手术时间4 h左右，还是出现一些并发症。10余年后，完成2000余例手术后的今天，房间隔缺损修补术的手术时间可以减少到1～2 h。总之，胸腔镜心血管外科需要我们的智慧，需要我们去探索，更需要我们付出时间和精力。

5 腔镜心血管外科的未来

腔镜外科在各个外科领域的发展各有其特点，但也有共同特点，就像普遍性与特殊性的关系一样。手术种类从简单到复杂，可开展的手术种类越来越多，能够开展的单位、医生越来越多，逐渐普及推广，新术式、新器械、新材料层出不穷，孔洞数量越来越少，以至于无孔手术。在发展过程中，都存在争论、质疑，可以讲腔镜外科是在争论中发展的。然而腔镜心血管外科虽然才刚刚开始，讨论其未来是件较困难的事，但可以肯定的是，其发展离不开整个腔镜外科发展的普遍规律。因此，将目光放在腔镜外科的历史，看看我们隔壁手术间的工作，会给我们启发，给我们勇气。看到泌尿外科在完成腹腔镜肾移植［6］，我们就想胸腔镜能够完成心脏移植，首先考虑其价值、意义，觉得不值，再往下思考，人工心脏已经研究了几十年，最新的可小到2～3 cm，如果成熟了，我们外科医生要做的是，一端连接左心房，一端连接主动脉，这样胸腔镜下安装人工心脏既是可行的，也是有价值的，也是符合发展潮流的。大血管手术对于心血管外科医生是挑战，切口长、创伤大、出血多、时间长，技术走向成熟的历史还不长。目前提出胸腔镜下完成大血管手术，我们心脏外科医生自己都觉得不可行。普外科医生在完成腹腔镜下腹主动脉瘤切除术［7］，方法有手辅助手术、腹腔镜辅助及全腹腔镜下手术。腹主动脉瘤向上过膈肌就是胸主动脉瘤，此时我们就会觉得胸腔镜下大血管手术也不是不可能的，至少不是科幻。经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)是经身体的自然腔道置入软性内镜，通过其操作通道置入操作器材进行手术。法国斯特拉斯堡大学医院Marescaux领导的小组于2007年4月2日完成了世界首例临床腹部无瘢痕的经阴道腔镜胆囊切除术［8］。术中除了在脐部插入气腹针维持气腹外，腹部无任何手术切口。任何手术都是暴露、分离、切开、止血、缝合、打结六项基本操作的有机结合，NOTES用软性内镜暴露术野，经内镜操作通道置入2或3把操作器械，完成上述基本操作。心血管外科没有超出此范围，因此，我们有理由设想胸壁无切口的心脏外科手术，也可以幻想胸壁无切口的冠状动脉旁路移植手术。

总之，腔镜心血管外科发展的特殊规律离不开整体腔镜外科发展的普遍规律，普通外科有腹腔镜时代，妇科有腹腔镜妇科时代，心血管外科也必将有胸腔镜心血管外科时代。对于我们心血管外科医生，其他外科领域的腔镜技术有充分的借鉴作用。勿庸置疑，学科发展无止境，不以个人的意志为转移，我们能做的是顺应历史发展潮流，与时俱进。

1 王秋生，刘 静，李恩宽，等.我国普外腹腔镜外科的发展现状.腹部外科，1999，12(1):3 －4.

2 程云阁，俞世强，康云帆，等.电视胸腔镜心脏手术58例总结.中国内镜杂志，2003，11:45 －47.

3 程云阁，俞世强，段大为，等.胸腔镜室间隔缺损修补术初步经验.岭南心血管病杂志，2003，2:105 －106.

4 程云阁，王跃军，顾剑民，等.全胸腔镜下二尖瓣置换术临床经验总结.岭南心血管病杂志，2007，13(5):321 －323.

5 Edgerton JR，Edgerton ZJ，Weaver T，et al.Minimally invasive pulmonary vein isolation and partial autonomic denervation for surgical treatment of atrial fibrillation.Ann Thorac Surg，2008，86(1):35 －39.

6 殷立平.腹腔镜切取供肾的新进展.肾脏病与透析肾移植杂志，2002，2(3):121 －123.

7 Ralf R.Kolvenbach，朱越峰.腹腔镜手术治疗腹主动脉瘤的现状与展望.中国微创外科杂志，2011，11(1):35－37.

8 Halim I，Tavakkolizadeh A.NOTES:The next surgical revolution?Int J Surg，2008，6(4):273 －276.