非昂贵耗材的完全胸腔镜手工肺叶切除术

王 强 吴 勇 徐文举 曾 光 林 栋 彭寿行 陈仕林

(上海远大心胸医院胸外科，上海 200235)

近年来，完全胸腔镜(totally thoracoscopic surgery，TTS)肺叶切除术逐步得到业内的认可，但目前所开展的胸腔镜下肺叶切除术都需要使用昂贵的一次性耗材，如切割闭合器、超声刀或LigaSure等。昂贵耗材的使用，大幅度增加了医疗费用。我们在全胸腔镜动物实验的基础上［1］，2008年6月～2011年7月临床开展了使用普通器械的全胸腔镜肺叶切除术36例，均获成功，无并发症发生，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组36例，年龄36～61岁，平均51.2岁。男25例，女11例。肺恶性肿瘤23例，肺良性肿瘤9例，支气管扩张3例，肺囊肿1例。右肺下叶14例，右中叶4例，右上叶3例，左下叶10例，左上叶5例。肺部肿瘤胸部CT示肿瘤长径2.0～4.5 cm，且肿瘤与邻近血管有明确界限，CT及B超未发现脑、肝、肾、肾上腺等脏器转移灶。支气管扩张病变局限于一个肺叶。心电图、血常规等术前辅助检查无手术禁忌证。

病例选择标准:适合行肺叶切除的病变，且病变范围 ＜5.0 cm。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 全麻，双腔气管插管，健侧卧位。患侧腋中线第8肋间做1.5 cm镜孔，锁骨中线第5肋间做2.0 cm主操作孔(主孔)，肩胛下线第8肋间做1.5 cm辅助操作孔(辅孔)。镜孔中置入trocar，插入30°镜头，探查胸腔内情况，如有粘连，用电钩、卵圆钳等锐性加钝性分离粘连。

下叶切除时，首先剪开下肺静脉及肺门前后的纵隔胸膜，游离下肺静脉。用电钩等锐性加钝性分离叶间裂，对于发育不全的叶间裂，给予电凝切开并用圆针7号丝线缝扎，显露并游离背段和基底段动脉。若病变为恶性肿瘤，则先处理静脉，然后处理动脉。7号丝线结扎下肺静脉的近端与远端，在2根结扎线之间，圆针丝线缝扎一道，在缝扎线远端剪断下肺静脉。同法，4号丝线结扎并缝扎背段和基底段动脉，然后予以剪断。清理支气管周围组织，气管钳夹闭下叶支气管后，在夹闭钳的近端切断支气管，将切除的下叶放入标本袋中。1号丝线间断缝扎支气管残端。对上肺或中肺病变，采用与下叶类似的操作方法予以切除。

移除肺叶标本后，胸腔内注入温生理盐水，嘱麻醉师适当鼓肺，若支气管残端缝合处有气泡溢出，则使用丝线修补漏气处。游离附近胸膜，将胸膜覆盖于支气管残端，喷涂生物蛋白胶，予以残端加固。如为肺癌，则系统性清扫纵隔淋巴结。右侧肺癌清扫2、3、4、7、8、9 等，左侧肺癌清扫 2、3、4、5、6、7、8、9等各区的脂肪结缔组织和淋巴结。清扫2区时需要保护膈神经，5和6区保护喉返神经，8区勿损伤食管。生理盐水冲洗胸腔，经镜孔置引流管一根抵达胸顶，逐层关闭各孔。

1.2.2 术中复杂情况的处理

(1)胸腔内严重粘连:对于疏松粘连，卵圆钳钝性分离;对于致密粘连，卵圆钳夹持小纱布与电钩等钝性结合锐性分离粘连。

对于没有操作空间的胸腔内严重的广泛粘连，在插入镜头前，需要先打通镜孔与主孔之间的通路。先用手指或卵圆钳分离小孔周围的粘连，打通两孔之间的空间，然后逐步扩大游离范围，在镜孔与主孔之间形成足够的空间后，插入镜头，继续向辅孔方向游离。

(2)肺裂发育不全:可以先打通隧道，再处理发育不全的肺裂。也可以逆行切除肺叶，即先处理切断肺静脉、支气管，再处理肺动脉，最后处理不全肺裂。

(3)大出血:较大出血的镜下处理困难，注意调整镜头避免射出的血液喷在镜头上。切忌盲目钳夹。首先用小纱布压迫岀血点，多可止血。若压迫不能止血，则用吸引器边吸引暴露视野，边缝合岀血处，或用无损伤钳钳夹出血处，镜下4-0 prolene无损伤线缝合出血点。对于没有把握镜下处理的岀血，不要强求完全胸腔镜手术，及时改为胸腔镜辅助下小切口手术。

2 结果

本组36例均用传统开胸手术器械完成完全胸腔镜肺叶切除术，不使用内镜切割闭合器、超声刀、LigaSure等昂贵的一次性耗材，镜下使用普通针线缝扎肺血管和支气管、分离不全肺裂等。手术时间170～365 min，平均 242.3 min。出血 220 ～1100 ml，平均 426.3 ml，无手术相关性死亡，无支气管胸膜漏等并发症。术后住院时间4～14 d，平均6.6 d。术后病理:支气管扩张3例，肺囊肿1例，肺良性肿瘤9例，肺恶性肿瘤23例(腺癌18例，鳞癌5例，Ⅰ期8例，Ⅱ期10例，ⅢA期5例)。

3 讨论

近年来，完全胸腔镜肺叶切除术逐步得到广泛认可，越来越多的单位采用该术式治疗肺癌、支气管扩张、肺良性肿瘤，以及其他肺部疾病。但是，目前的完全胸腔镜肺叶切除手术几乎都需要使用昂贵的耗材，例如切割闭合器、LigaSure、超声刀等，大幅度增加胸腔镜肺叶切除术的医疗费用，甚至手术费用高达传统开胸手术的数倍以上，限制了其发展。我们在完全胸腔镜手术中，使用普通的手术器械，不使用昂贵的一次性耗材，使得胸腔镜的手术费用与传统开胸的手术费用相当。目前该术式存在的问题是手术时间较长，原因是手术例数较少。随着手术例数增加，操作技能逐步提高，手术时间会逐步缩短。

胸腔内广泛粘连不是全胸腔镜手术的禁忌证。无论粘连程度如何，只要开胸手术能够分离，完全胸腔镜手术大多也能分离。对于没有操作空间的广泛粘连，首先要造出操作空间。我们的做法是，先手指钝性分离主孔周边的粘连，再分离镜孔周边的粘连，分离出一定的空间后，双手的示指(或卵圆钳)分别插入主孔和镜孔继续进行分离，当两示指(或卵圆钳)在胸腔内会师时，即打通了主孔与镜孔之间的通道，接着插入镜头，逐步扩展两孔之间的空间范围，直至与辅孔相通，随后粘连的分离会变得较为容易。对于开胸难以分离的粘连，完全胸腔镜也难以分离。

对肺门结构进行彻底解剖，分离出静脉、动脉和支气管后，分别予以丝线结扎与缝合。对于发育不全的肺裂，先打通隧道，手工缝扎不全肺裂。分离肺门时，电钩和吸引器的灵活应用非常重要，可以避免血管损伤。肺门血管的解剖结构变异是损伤血管引起术中出血的危险因素，掌握肺部血管解剖结构变异情况，可以有效降低胸腔镜肺癌手术过程中的意外出血［2］。淋巴结等较小的标本可以放入外科手套中从胸腔取出，肺叶等较大标本则需要置入没有弹性的无菌袋中取出，有弹性的标本袋会使较大标本的取出变得困难。标本的可压缩性和皮肤切口的可伸缩性，可以使较大的标本通过较小的切口，3.0 cm的肿瘤连同肺叶一起，可以从2.0 cm小孔中完整取出。

全胸腔镜下行肺癌的肺叶切除术，其操作是否符合无瘤原则等问题曾经引起广泛争议［3，4］。在手术过程中，应用以下多重防护措施:①用腔镜光纤的无菌保护套自制成标本袋，标本切除后，立即置于标本袋中;②小孔周围铺无菌巾，确保标本与小孔周围胸壁的隔离;③标本取出后，撤除无菌巾，术者更换手套;④手术结束前，无菌生理盐水冲洗胸腔。胸腔镜肺癌根治术安全、有效并且有满意的远期疗效［5］。

清扫纵隔淋巴结时，胸腔镜可以对局部结构进行放大，能够观察到开胸手术中难以观察到的细节;另外，胸腔镜30°镜头可以从不同的角度观察到胸腔内开胸手术中不易观察到的狭小角落。我们对肺癌所属各区均进行系统性淋巴结清扫。胸腔镜手术不仅用于原发性肺癌根治术，而且用于转移性肺癌切除术和纵隔淋巴结摘除术［6，7］。

经过一段时间的完全胸腔镜动物操作训练，熟练掌握镜下的切割、缝合及腔内打结技术后，即能完成完全胸腔镜下非昂贵耗材的肺叶切除术。传统开胸能够完成的手术，多数也能在全胸腔镜下完成。

1 王 强，肖明第，袁忠祥，等.胸腔镜主动脉瓣和二尖瓣双瓣膜置换术的动物实验研究及临床应用.中国微创外科杂志，2006，6(11):845－846.

2 Endo S，Tsubochi H，Nakano T，et al.A dangerous venous variation in thoracoscopic right lower lobectomy.Ann Thorac Surg，2009，87(2):9－10.

3 Gharagozloo F，Margolis M，Tempesta B.Robot-assisted thoracoscopic lobectomy for early-stage lung cancer.Ann Surg，2008，85(6):1880－1885.

4 Whitson BA，D’Cunha J，Andrade RS，et al.Thoracoscopic versus thoracotomy approaches to lobectomy:differential impairment of cellular immunity.Ann Thorac Surg，2008，86(6):1744 －1748.

5 Mineo TC.Thoracoscopic approach to lung metastases.Ann Thorac Surg，2008，63(6):511 －516.

6 D’Amico TA.Long-term outcomes of thoracoscopic lobectomy.Thorac Surg Clin，2008，18(3):259 －262.

7 Laisaar T，Vooder T，Umbleja T.Thoracoscopic resection of a solitary pulmonary nodule in patients with a known history of malignancy.Thorac Cardiovasc Surg，2008，56(7):418 －421.