恶性梗阻性黄疸支架植入术后近期并发症及处理

刘敏 商春雨 常继红 冷秋 高云艳

恶性梗阻性黄疸支架植入术后近期并发症及处理

刘敏 商春雨 常继红 冷秋 高云艳

目的分析经皮肝穿刺胆道支架植入术后并发症，总结并发症的处理经验。方法回顾性分析75例行经皮肝穿胆道支架植入术的恶性梗阻性黄疸患者，对其并发症进行观察分析，总结其发生原因和治疗方法。结果16例患者于术中术后2周内出现并发症，发生率为21.33%，其中消化道出血3例(超过48 h出血未能停止);胆系感染6例;急性胰腺炎2例，胆心反射3例，肝肾综合征2例。所有患者经对症治疗后好转。结论重视胆道支架植入术中术后的并发症，是提高治疗成功率，增加患者获益率，降低医疗成本的重要环节。

恶性梗阻性黄疽;胆道支架置入术;并发症

恶性梗阻性黄疸是指由肝门部胆管癌、肝外胆管癌、壶腹癌、胰头癌或其他部位肿瘤转移的淋巴结压迫胆道，以及肝癌、胆管癌癌栓等引起的黄疸。治疗不及时可引起胆道感染、肝功能衰竭等继发疾病。胆管支架植入术可延长患者生存期和提高患者生活质量，但此类患者多为病情重笃，并发症较多，介人治疗常导致新的并发症产生，如果发现不及时或处理不得当，将严重影响治疗效果甚至危及患者生命［1］。我院自2010年6月至2012年1月对75例恶性梗阻性黄疸患者实施胆道支架植入术治疗，回顾性分析介入治疗术后并发症发生情况与相关处理措施，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组75例患者中，男58例，女17例;年龄41～79岁，平均52岁。其中胆管癌26例，胰头癌32例，壶腹周围癌6例，肝癌4例，胆囊癌2例，肝门部淋巴结转移5例。其中，高位25例，中位36例，低位54例。所有患者术前行磁共振胰胆管造影、CT、超声等影像学检查明确胆管扩张程度、范围及肿瘤梗阻部位，且均无外科手术指征。

1.2 治疗方法 在DSA引导下进行，局麻下用21 g千叶针经右8～10肋间腋中线水平穿刺右肝胆管，必要时经剑突下2cm、偏左2cm处穿刺左肝胆管。造影后若所选胆管位置及角度欠佳，采用二步穿刺法再选一合适分支刺入，以导丝和导管配合，通过闭塞段。导丝深入十二指肠后，沿导丝引入支架释放器，植入金属胆道支架，支架两端超出闭塞段至少0.5cm，然后沿导丝引入外引流管。术后密切观察患者生命体征及引流物性状，少量出血患者观察24 h后仍有出血则应用止血药，合并胆系感染患者行胆汁培养，培养结果回报前经验性应用广谱抗生素。术后1、2、4周复查血生化，2周时造影并拔除引流管。术后3d每天用庆大霉素盐水冲洗引流管，记录24 h引流量，观察引流液性状。

作者单位:136000中国医科大学四平医院通讯作者:商春雨 E-mail:scycmu@163.com

2 结果

16例患者于术中术后2周内出现并发症，发生率为21.33%:①出血3例，1例术中胆道造影显示胆管内充盈缺损，引流管内为全血及血凝块;另2例出现呕吐咖啡色胃液。3例患者均未出现血压下降，给予止血、补液扩容对症治疗后出血停止。②胆系感染6例:其中3例出现寒战高热，给予抗生素治疗及庆大霉素胆道冲洗后得到控制。③急性胰腺炎2例:2例患者胆道支架均跨十二指肠乳头，抑制胰酶分泌和对症处理后缓解。④术中胆心反射3例:使用阿托品及多巴胺治疗后症状均缓解。⑤肝肾综合2例:1例术前已经出现肾功能异常的，术后3d死亡，另1例患者积极治疗后好转。

3 讨论

关于PTCD及胆道支架置入术近期并发症发生率的报道结果不一，可从 5% 至 45% 不等［2、3］，围手术期死亡率低于2%，效果优于内涵管置入术［4］。

3.1 胆道出血 常见原因是穿刺胆管时损伤血管所致，可引起肿瘤组织出血、肝内动脉、门脉或肝静脉损伤出血、肝外血管损伤出血、肋间动脉出血等。患者常因维生素K吸收障碍，肝内凝血酶合成减少，造成凝血功能下降，可加重出血。有少量的血性胆汁较常见，一般不需特殊治疗，这种出血可自行停止。大出血者可导致血压下降甚至出现休克症状，给予止血、抗休克、扩容和输血治疗。术后引流管内出血，应排除引流管移位，将引流管侧孔进入胆管内，出血常可停止。本组3例胆道出血的患者均考虑肿瘤出血，给予止血、补液扩容对症治疗后出血停止。

3.2 胆道感染 逆行胆道感染是恶性梗阻性黄疸患者的常见并发症，其发生率约为14% ～47%［5］。一般认为胆道造影时引起胆道内压过高，使感染的胆汁入血所致，重者可形成脓毒败血症。术前术后抗生素的有效应用是预防和治疗胆道感染的重要方法，但只细菌及霉菌培养及药物敏感试验指导临床用药十分重要，伴有寒颤者血液细菌培养常为阳性。本组6例胆系感染的患者抗生素治疗及胆道冲洗有效。

3.3 肝肾综合征 恶性梗阻性黄疸的患者，由于内毒素及炎症介质的释放，造成肾动脉收缩，使得肾血流重新分布，使得肾脏缺氧，造成肾损伤。本组2例患者出现肝肾综合征，其中1例术前已经出现肾功能异常的患者，术后死亡，另1例患者积极治疗后好转。提示术前对于已有肾功能异常的患者应尽可能纠正肾功能，恢复正常再行手术。

3.4 胆汁瘘 胆汁瘘是介入治疗中较严重并发症，临床表现为化学性腹膜炎，经过卧床休息、抗炎、镇痛、补液等对症处理后常在3～5 d后症状逐渐缓解或消失。部分病例短期内不缓解，可作腹部CT检查，发现腹腔积液者可作经皮穿刺积液引流术，一般无需外科手术处理。本组无胆汁瘘患者。

3.5 急性胰腺炎 术中导丝及导管在胆总管内过多地进行探寻操作还增加对胰管的损伤，特别是跨十二指肠乳头支架增加了胰腺炎的发生风险。患者可表现为顽固性上腹痛、腰背痛、恶心、呕吐、发热、食欲不振等。部分可有上腹部压痛和反跳痛，局部腹肌紧张等。淀粉酶持续升高，可有持续发热和血液中性白细胞上升。本组术后3例患者出现胰腺炎。建议术中轻柔操作，尽量减少导丝、导管、推送器等的暴力操作，减轻穿刺对胆管和胰管的损伤。

3.6 胆心反射 指操作时刺激胆管时所引起的心率减慢、血压下降甚至心跳骤停等现象。常使用阿托品可以缓解症状。一般认为，在全身麻醉下进行胆道介入治疗操作可减少胆心反射的发生率［6］。本组3例患者表现为导丝探查胆道时心率减慢，血压下降，出现胸闷、胸痛等现象，同时伴有心电图异常，术中立即给与阿托品1 mg静脉注射及多巴胺升压后，半小时左右病情逐步趋于稳定，顺利完成手术。

［1］施海彬，李麟蓀，徐泽宽，等.经皮胆道引流术治疗恶性梗阻性黄疸.介入放射学杂志，2001，10:292-295．

［2］刘现立，高万勤，李云东.PTCD内外引流术后猝死原因的探讨及预防.河南科技大学学报，2006，24(2):91-93．

［3］钱晓军，翟仁友，戴定可，等.老年人恶性梗阻性黄疸介入治疗回顾性分析.中华放射学杂志，2000，34(5):342．

［4］Van Delden OM，Laméris JS.Percutaneous drainage and stenting for palliation of malignant bile duct obstruction.Eur Radiol.2008 Mar;18(3):448-456．

［5］吴沛宏，黄金华，罗鹏飞，等.肿瘤介入诊疗学．北京:科学出版社，2005:371．

［6］翟仁友，戴定可，于平，等.重视PTBD并发症的预防和处理.中国介入放射学，2008，2(2):104-105．