微创手术治疗老年性不稳定股骨粗隆间骨折的临床观察

熊发明 吴冰 孙大连 许宁宁 胡晓辉

微创手术治疗老年性不稳定股骨粗隆间骨折的临床观察

熊发明 吴冰 孙大连 许宁宁 胡晓辉

目的观察抗旋转股骨近端髓内钉(Proximal femoral nail antirotation，PNFA)微创手术治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法自2010年5月至2011年6月回顾性研究老年性不稳定股骨粗隆间骨折35例，男9例，女26例，年龄65～92岁，平均74.3岁。按改良Jensen-Evans分型:ⅢA型14例，ⅢB型9例，Ⅳ型2例。均合并不同程度的骨质疏松。在C型臂透视下闭合复位经皮小切口PFNA内固定治疗。结果手术时间45～85 min，平均63.9 min;术中出血50～150 ml，平均80 ml，手术切口3～6 cm，平均5 cm。随访时间6～12个月，平均8.7个月。骨折全部愈合，愈合时间9-18周，平均12.5周。按Harris髋关节功能评分标准:优25例，良8例，可2例，优良率为94.3%。结论经皮微创PFNA治疗老年性不稳定股骨粗隆间骨折疗效良好，具有骨折固定牢固，创伤小，术后并发症少等优点。

股骨粗隆间骨折;抗旋转股骨近端髓内钉;微创手术;骨折固定

随着人口平均寿命延长，股骨粗隆间骨折发生率逐渐增加。高龄患者长期卧床的并发症往往危及生命，其死亡率达15%～20%［1］。对于高龄患者的不稳定型股骨粗隆间骨折仍是临床治疗的难题。本院自2010年05月到2011年06月应用抗旋转股骨近端髓内钉经皮微创治疗老年性不稳定型股骨粗隆间骨折35例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料入选标准:年龄在65岁以上的股骨转子间骨折患者;排除标准:年龄＜65岁、美国麻醉医师协会(ASA)评分V级、骨折前丧失行走能力、失访、6个月内死亡、Jensen-EvansⅠ、Ⅱ型。自2010年5月至2011年6月，本组35例，男9例，女26例;年龄65～92岁，平均74.3岁。左侧13例，右侧22例。按Jensen-Evans分型:ⅢA型14例，ⅢB型9例，

Ⅳ型2例。均合并不同程度的骨质疏松，合并高血压、心脏病、糖尿病等内科疾患者31例，合并同侧桡骨远端骨折2例，同侧肱骨近端骨折1例。本组骨折多为低能量暴力所致，30例均为摔伤;高能量暴力致伤者有交通伤2例和高处坠落伤l例。受伤至手术时问3～12 d，平均7.4 d。

2 结果

本组手术时间45～85 min，平均63.9 min;术中出血50～150 ml，平均80 ml，手术切口3～6 cm，平均5 cm。2例术中出现股骨近端外侧皮质劈裂骨折，未作特殊内固定处理。所有患者均得到随访，时间6～12个月，平均8.7个月。骨折全部愈合，愈合时间9～18周，平均12.5周。无伤口感染、下肢外旋及短缩畸形、螺旋刀片切割股骨头、股骨干骨折、内固定失效及延迟骨愈合等，2例股骨近端外侧皮质劈裂未见骨折断端移位和内固定失效。按Harris髋关节功能评分标准:优25例，良8例，可2例，优良率为94.3%。功能差的原因主要是髋内翻畸形愈合。

3 讨论

股骨粗隆间骨折多发生于高龄人群，多合并各种严重内科疾病和骨质疏松，是临床治疗一个难题。目前多数学者主张早期骨折复位内固定手术治疗，通过骨折牢固的固定，达到早期活动，降低老年长期卧床(肺部感染、泌尿系感染、褥疮等)并发症发生率。老年股骨粗隆间骨折的根本病理基础是骨质疏松。骨质量的减少和骨骼强度的下降，使内固定与周围骨质的锚合力降低，从而导致内固定失效和手术失败。股骨近端的解剖和生物力学特点要求内固定必须同时满足抗内翻与防治近端骨折块旋转的两种功能。研究显示髓内内固定系统缩短了内固定物与髋关节的力臂，其生物力学稳定性和抗内翻作用要好于髓外内固定系统［2］。因此，多数学者认为髓内内固定系统在治疗不稳定的股骨粗隆问骨折、粗隆下骨折及反转子间骨折方面要优于髓外内固定系统。

PFNA系统属于髓外内固定系统，是由螺旋状刀片、6°外展角的髓内钉和1枚远端锁钉三部分组成。螺旋刀片芯的直径逐渐增加，压紧股骨头周围骨质，可以稳定股骨头，具有防旋、抗压的作用。Strauss等［3］通过生物力学方法比较认为螺旋状刀片拉力螺钉对不稳定粗隆间骨折骨折块的稳定性明显好于普通拉力螺钉。螺旋刀片击入避免手术操导致骨量丢失，其宽大的叶片与周围的骨质接触紧密，提高了内置物的锚合力，更好地防止股骨头颈旋转［4］。研究表明［5］骨折部位的扭转力和剪切力影响骨折愈合，但是骨折断端的轴向压应力有利于骨折愈合。治疗上要消除骨折部位的扭转力和剪切力，保留轴向压应力作用。虽然螺旋刀片没有直接加压骨折端，但是旋刀片旋紧后仍可以在主钉孔内滑移，负重时骨折端沿螺旋刀片纵轴的滑动产生加压作用，促进骨折愈合。

股骨粗隆间骨折闭合复位经皮插入PFNA钉，手术的创伤小、术中出血少、手术时间短、骨折固定稳定术后患者活动早，有效地减少年龄大、体质差、合并内科疾病多的患者的风险。尽管抗旋转股骨近端髓内钉较其他内固定装置具有具有手术创伤小、固定牢固，可早期活动等优点［6］。本研究发现2例出现髋内翻畸形愈合，导致髋关节活动受限和疼痛。其原因切口偏移或过小、进针点的偏移会造成近端扩髓偏移，从而导致骨折端复位丢失。杨春等［7］发现髋内翻畸形愈合均与股骨小粗隆粉碎严重修复不良有关，闭合复位股骨小粗隆多数不能达到满意的复位，影响股骨内侧和股骨距的稳定性。螺旋刀片在股骨头颈内位置不佳以及骨质疏松随着后期的负重活动，螺旋刀片的顶端骨质垂直压缩导致股骨头向下移位，引起髋内翻畸形重要因素之一。股骨粗隆周围的血运丰富，很少发生骨折不愈合和延迟愈合，但是螺旋刀片是敲击打入，引起骨折断端的间隙加大;螺旋刀片滑动加压超过骨折线，失去骨折断端间的加压作用，会妨碍骨折的愈合。Simmermacher［8］研究发现抗螺旋刀片具有很强的抗切割作用，国内研究很少出现PNFA螺旋刀片切割报道。但随着该内固定系统应用的日益增多。Hans-Curd Frei［9］发现PNFA螺旋刀片切出率达3%，但是均无骨折断端移位畸形。分析PFNA螺旋刀片中心性切出的原因在于随着骨折近端沿的螺旋刀片压缩崁插，但螺旋刀片不能随之向外侧滑动，从而出现股骨头-颈无移位的情况下出现PFNA螺旋刀片于中心位置切出。因此螺旋刀片的距离股骨头关节面至少10 mm，留取股骨头颈部的骨折断端间加压空隙以避免螺旋刀片穿出股骨头。本组出现2例插钉引起股骨外侧骨皮质劈裂骨折，术后随访显示PNFA骨折固定仍然牢固，术后关节功能恢复良好，不影响骨折愈合和患者功能锻炼，但是尽可能推迟负重活动时间。

［1］胥少汀，葛宝丰，徐应坎．实用骨科学第三版．北京:人民军医出版社，2005:708-709．

［2］马信龙，马剑雄，杨阳，等．不同内固定器固定股骨颈骨折的生物力学比较研究.中华创伤杂志，2011，27:1003-1007．

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［4］Chen Y，Lin P，Yang L，et al．Preliminary clinical effect of proximal femoral nail anti-rotation to treat femoral intertrochanteric fractures. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi，2008，22:769-772．

［5］Estrada LS，Volgas DA，Stannard JP，et al.Fixation failure in femoral neck fractures.Clin Orthop Relat Ree，2002，(399): 110-118．

［6］殷勇，周贤杰．股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折.中国骨与关节损伤杂志，26，(8):733-734．

［7］杨春，朱裕成，杨太明，等，小粗隆结构修复固定对股骨粗隆问骨折稳定性意义.实用骨科杂志，2010，16:816-819．

［8］Simmermacher R.K.Ljungqvist J.Bail H.et al:The new proximal femoral nail antirotation(PFNA)in daily practice:results of a multicentre clinical study(J).Injury，2008，39:932-939．

［9］Frei H C，Hotz T，Cadosch D，et al．Central Head Perforation，or“Cut Through，”Caused by the Helical Blade of the Proximal Femoral Nail Antirotation(J).J Orthop Trauma.2012 Epub ahead of print．

The study on clinical effectiveness of minimally invasive operating procedures for unstable femoral intertrochanteric fracture in aged patients

XIONG Fa-ming，WU Bing，SUN Da-lian，et al.department of orthopedic，xuancheng central hospital，xuancheng city，anhui province，242000，China

ObjectiveTo explore clinical effectiveness of minimally invasive operating procedures with proximal femoral nail antirotation(PNFA)for unstable femoral intertrochanteric fracture in aged patients.MethodsIn a prospective study 35 aged patients with unstable femoral intertrochanteric fracture were teated with PFNA fixation under the guidance of fluoroscopy，closed reduction，minimally invasive incision from May 2010 to June 2011.They were 9 males and 26 females，with an average age of 74.3(65 to 92 years)years.According to Jensen-Evans classification.there were 14 cases ofⅢA，9ⅢB，and 2Ⅳ.Results35 patients were foHowed up for 6～12 months(averaged 8.7 months).Fracture union Was achieved in alI patients with a mean healing time of 12.5(9 to 18)weeks.According to Harris criterion，the resuIts of 25 exceIIent cases and 8 good cases were obtained.The excellent and good rate of the function of the hip joint was 94.3%.Operation time 45～85 minutes (aveaged 63.9 minutes)，Operation bleeding 80～250 ml(averaged 130 ml)，Operative incision 3～6 cm(averaged 5 cm)ConclusionMinimally invasive operating procedures with proximal femoral nail antirotation(PNFA)for unstable femoral intertrochanteric fracture in aged patients is a useful treatment.It has advantages of less surgical trauma，stabIe fixation，less complications.

Minimal invasive operation procedure;Femoral intertrochanteric fractures;Proximal femoral nail antirotation;Fracture fixation

242000安徽省宣城中心医院骨科

1.2 手术方法手术均采用硬膜外与蛛网膜下腔联合或全身麻醉，患者仰卧于牵引手术床。患肢外展外旋牵引后逐渐内收内旋闭合复位，C型臂X线机透视下复位成功以后，患肢与躯干保持10°～15°内收，于股骨大转子上方切一约5 cm(3～6 cm)纵行切口，逐层分离，切开阔筋膜并用示指定位于股骨大转子前中1/3点，钻入导针至股骨髓腔中(可透视确定)，套入保护套筒，沿导针钻人联合钻至工作线处，以扩大股骨近端，沿导针徒手插入PFNA主钉，钉尾平齐大转子尖端，C型臂透视下患肢外展牵引复位，在颈干角满意后，经定位器向股骨头方向钻入1枚带螺纹导针，透视下调整其在股骨头的位置和前倾角;测量导针骨内长度。于股骨外侧皮质扩孔，选取合适螺旋刀片，敲击打入螺旋刀片距离股骨头关节面10～15 mm后锁定。利用瞄准器上远端锁钉，近端拧入尾帽，缝合切口，术后仅臀部切口常规放置橡皮条引流。

1.3 术后处理及随访术后辅以防旋鞋维持患肢外展中立位，术后继续治疗内科疾病及个体化选择给予抗骨质疏松药物治疗，抗感染治疗3～5 d，预防性抗凝治疗7 d。鼓励患者麻醉过后即开始每天坚持股四头肌舒缩锻炼，术后第2～3天开始被动和主动伸屈髋、膝、踝关节功能锻炼，术后1～2周下床扶双拐或助行器患肢适量部分负重活动。术后X线片示有骨痂形成者逐渐增加患肢活动量及髋关节活动范围，如X线片显示骨折基本愈合后，可以逐渐弃拐或去除助行器完全负重行走，但避免剧烈运动。每月门诊随访。