多层螺旋CTA与DSA误诊和漏诊颅内动脉瘤的原因

朱 斌 王晓玲

(浙江衢化医院,浙江 衢州 324004)

颅内动脉瘤是自发性蛛网膜下隙出血(SAH)最常见的病因,致残率和病死率都很高。如及时诊断和治疗,预后较好[1]。多层螺旋CTA具有微创、扫描速度快,相对DSA检查费用低、射线剂量小,可作为疑患颅内动脉瘤患者的首选检查方法,但由于CTA成像技术的限制,存在一定的误诊和漏诊。数字减影血管造影术(DSA)被认为是诊断颅内动脉瘤的“金标准”,但由于DSA设备特别是二维DSA(2DDSA)设备的限制,以及术者操作习惯和熟练程度的影响,也使诊断存在一定的误诊和漏诊。本文对多层螺旋CTA和DSA诊断颅内动脉瘤造成误诊和漏诊的原因进行探讨,并提出避免误诊和漏诊的措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年3月～2011年12月CTA与DSA误诊或漏诊颅内动脉瘤11例,其中男6例,女4例,年龄35～72岁,平均(55±2)岁。所有病例均行外科手术或介入诊疗证实。11例中CTA误诊3例;漏诊5例5个动脉瘤,其中2例为多发动脉瘤,有1例首次CTA表现为阴性,3个月后复查CTA为左侧后交通动脉瘤。DSA误诊1例,外院漏诊2例。

1.2 方法

1.2.1 CT扫描方法 采用美国 GE公司16排螺旋CT机(light speed 16),非离子型造影剂(碘必乐,碘含量350mg/mL),按1.5mL/kg,总量90～120mL,经前臂静脉接高压注射器一次性快速推注,速率4.0～4.5mL/s。扫描范围从第2颈椎水平至颅顶,个别病例视病情而定。起扫时间用智能团注跟踪法(Bolus Tracking)测定,监测点定在主动脉弓层面,阈值90Hu,手动触发,延迟17～21秒开始扫描。扫描条件120kV,300mAs,采集 16×0.625mm,扫描层厚1.25mm,螺距1.375×1,矩阵512×512。扫描完成后,将原始数据重建成0.625mm传至Adw4.2工作站进行CTA图像后处理,后处理技术采用最大密度投影(MIP)技术、容积显示(VR)技术及多平面重组(MPR)技术等方法进行血管显示。

1.2.2 DSA检查方法 应用飞利浦800mA单C臂数字减影机行DSA检查,非离子型造影剂(碘必乐,碘含量350mg/mL),高压注射器为150mL容量,所有患者均采用Seldinger技术经股动脉穿刺置管分别于双侧颈内动脉和一侧椎动脉造影,必要时行主动脉弓造影,先后行2D-DSA和三维DSA(3DDSA)检查。行2D-DSA检查时,获取汤氏位及正侧位图像,必要时行斜位造影检查。造影条件：用高压注射器经导管注入碘必乐,速率5～7 mL/s,总量7～12 mL/s,压力200～300psi,对比剂注入延迟2秒。行3D-DSA检查时,对比剂速率4 mL/s,总量16mL,X线延迟2秒。

2 结 果

11例中CTA误诊3例,其中2例将扭曲的额动脉起始部误诊为动脉瘤(见封三图1a～1c),1例将左侧后交通动脉起始部漏斗状扩张误诊为动脉瘤(见封三图2a);CTA漏诊5例5个动脉瘤,其中1例动脉瘤位于右侧颈内动脉近后交通动脉处;2例2个动脉瘤,其中1例动脉瘤分别位于右侧大脑前动脉A2段和右侧大脑中动脉,位于大脑中动脉者漏诊,1例2个动脉瘤紧邻位于前交通动脉,小的动脉瘤漏诊(见封三图3);1例动脉瘤位于左侧小脑上动脉远端小分支(见封三图4);1例动脉瘤位于左侧后交通动脉起始部,且首次CTA表现为阴性,3个月后复查CTA表现为左侧后交通动脉瘤,后经DSA证实。DSA误诊1例,将左侧后交通动脉起始部漏斗状扩张误诊为小动脉瘤(见封三图2b);外院DSA漏诊2例,均只做了2D-DSA检查,1例动脉瘤位于右侧后交通动脉起始部,1例动脉瘤位于左侧颈内动脉近后交通动脉处(见封三图5)。本组CTA误诊3例中的2例,漏诊5例中的3例经DSA证实后回顾性观察CTA图像都能得到修正;CTA漏诊5个动脉瘤中3个瘤体最大直径≤5mm,2个瘤体最大直径＞5mm,DSA漏诊2个动脉瘤瘤体最大直径≤5mm。

3 讨 论

3.1 CTA误诊漏诊的原因 (1)CT机型与CTA成像技术的限制。(a)由于多层CTA的部分容积效应和分辨率的限制,降低了图像的分辨率,使其显示小动脉瘤的能力下降,有文献报道,16排3D-CTA与64排3D-CTA相比,64排3D-CTA诊断动脉瘤的准确性更高、误诊及漏诊率降低、空间分辨率更好[2];(b)由于颅底骨结构的影响,在进行骨质与血管影像分割的过程中,易导致信息丢失或图像扭曲,血管显示不完整或范围受限,从而导致动脉瘤特别是小动脉瘤漏诊。有研究表明多层CTA颅底动脉瘤的显示率明显低于大脑中动脉、大脑前动脉等远离颅骨等高密度结构干扰的动脉瘤[3]。本组CTA漏诊5个动脉瘤中1个位于右侧颈内动脉近后交通动脉处,1个位于左侧后交通动脉起始部,均可能因此而漏诊;(c)重建软件局限,重建过程中,或多或少存在像素的丢失,显示外周血管及小血管不理想,发生在这些部位的动脉瘤容易漏诊。本组左侧小脑上动脉远端小分支动脉瘤因此漏诊(图4)。(2)动脉瘤的形态、大小及数目的影响。(a)有学者认为血管痉挛或动脉瘤颈狭小至瘤体充盈不全可能是 CTA漏诊的一个原因[4]。本组1例第一次CTA未检出动脉瘤,3个月后复查CTA显示为左侧后交通起始部动脉瘤,后经DSA证实。作者认为可能是痉挛血管扩张或瘤体增大、颈部开口增大所致;(b)有研究表明16层CTA对直径≤5mm动脉瘤灵敏度为88.0%,对直径＞5mm动脉瘤的灵敏度为98.1%[3]。本组漏诊 5个动脉瘤中 3个直径 ≤5mm。作者认为造成漏诊的原因是部分容积效应和噪声影响是导致CTA分辨率降低、对小动脉瘤的显示不理想的原因;(c)多发性动脉瘤。漏诊原因可能是发现单发动脉瘤后忽略了对多发未破裂动脉瘤的观察或两个动脉瘤、紧邻大的动脉瘤影响了对小动脉瘤的观察。本组2例多发性动脉瘤均因此而漏诊。(3)医师的操作习惯,重建技术熟练度和解剖结构的认识不足。(a)每一个患者的血管生理和血流状态不同,注射造影剂后的延迟时间不同,延迟时间过早,动脉瘤未充盈而不能显影,延迟时间过晚,静脉显影造成干扰[5]。故作者建议每例患者做头颅CTA检查时的起扫时间都要用智能团注跟踪法测定,以减少误诊和漏诊率;(b)CTA图像后处理是个费时费工的过程,在进行骨质与血管影像分割过程中不小心造成血管失真,三维立体旋转不到位,扭曲扩张的血管及血管轴位像均可造成误诊和漏诊。本组3例假阳性中2例将扭曲的额动脉起始部误诊为动脉瘤,经上级医师再进行CTA图像处理观察考虑该“动脉瘤”为血管扭曲,后经DSA证实,1例将左侧后交通动脉起始部漏斗状扩张误诊为动脉瘤。

3.2 DSA误诊漏诊的原因 (1)DSA设备的限制。(a)一方面低毫安DSA由于图像的空间分辨率和密度分辨率低,对瘤体显示不清,特别是对小动脉瘤容易造成误诊和漏诊。另一方面一些医院只能做2D-DSA检查,而2D-DSA只能根据手术者设定不同的角度得到2D图像,不能全面立体地观察颅内血管的分布和走行,特别是血管关系复杂部位,如Willis环不易显示,容易造成误诊和漏诊。有文献报道3D-DSA的诊断效能明显优于2D-DSA[2]。本组外院漏诊2例均只做了2D-DSA检查,后在本院经3D-DSA复查证实,1例动脉瘤位于右侧后交通动脉起始部,1例动脉瘤位于左侧颈内动脉近后交通动脉处。作者认为外院未做3D-DSA检查是造成漏诊的原因之一;(b)超早期DSA检查动脉瘤检出率低的主要原因是检查时间过早,动脉瘤破裂后消失或周围血凝块的存在影响了造影剂在动脉瘤中的充盈,但随后的数周内动脉瘤可再次出现,所以重复进行DSA检查非常必要[6];(c)术者的操作习惯和熟练程度。对比剂注入的速率、总量及注入延迟时间均对动脉瘤特别是对小动脉瘤的显示有影响。速率过小、总量太少、延迟时间过早或过晚均会造成瘤体充盈不佳、显示不清。脑血管解剖结构复杂,特别是Willis环,血管相互重叠,如果对解剖结构不熟悉、对动脉瘤认识不足,做2D-DSA检查时球管角度不到位均可能造成漏诊。本组外院漏诊2例也可能和这方面有关。本组1例没有区别动脉瘤和后交通动脉起始部漏斗状扩张。两者的区别是,变异血管的起始部呈漏斗状扩张,直径不超过2mm,而且远端有动脉细支伸出,此谓动脉圆锥[7]。

3.3 降低误诊和漏诊率的策略

3.3.1 降低CTA误诊率和漏诊率的策略 (1)作者认为对比剂注射速率设定为4.0～4.5mL/s,总量按1.5mL/kg计算,并且注射对比剂后的起扫时间用智能团注跟踪法测定有利于动脉瘤特别是小动脉瘤的充盈。(2)重复CTA检查：首次CTA检查阴性而又高度怀疑患动脉瘤者,建议1～3个月复查,以降低因血管痉挛、动脉瘤破裂及血肿压迫造成的漏诊。(3)建议诊断医师仔细、耐心、亲自行CTA图像后处理,进行血管与骨结构分割时注意保护邻近的血管壁,通过三维立体的旋转,多角度地了解动脉瘤的形态特点,必要时请高年资医师复诊。本组CTA误诊3例中的2例,漏诊5例中的3例经DSA证实后回顾性观察CTA图像都能得到修正。后处理技术以VR、MIP技术为主,MPR等技术为辅,对血管与骨结构不易分割者,可不予分割。

3.3.2 降低DSA误诊率和漏诊率的策略 (1)有条件的医院应在2D-DSA检查基础上常规行3DDSA检查。(2)首次DSA检查阴性又高度怀疑动脉瘤患者建议数周内复查。(3)术者操作要熟练,需具备良好的影像学和神经解剖学知识,要有空间立体感,预设角度要准确,对可疑血管要从不同角度造影观察。只能做2D-DSA的医院均应行CTA检查,初步了解颅内血管走形和分布,对可疑血管在DSA检查过程中有针对性地观察可以降低误诊率和漏诊率。

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