腹腔镜膀胱全切回肠膀胱术的护理

陈敏娜 戴 陈慧英

(浙江大学医学院附属第一医院,浙江 杭州 310003)

膀胱癌是泌尿系统中发病率最高的恶性肿瘤。目前对于需行膀胱全切的浸润性膀胱癌患者,腹腔镜技术是最佳微创新技术,具有创伤小、痛苦少、探查广、粘连少、康复快等优点。2009年9月至2011年9月为6例膀胱癌患者施行了腹腔镜下膀胱全切回肠膀胱术,经术前系统检查,充分准备,围手术期的精心护理,均获得满意治疗效果。现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组行膀胱癌腹腔镜膀胱全切回肠膀胱术6例,男5例,女1例;年龄37～80岁,平均(59±15.02)岁。其中伴有高血压病史3例,因膀胱肿瘤首次手术1例,膀胱部切术后复发1例,经尿道膀胱肿瘤电切术后复发4例。

1.2 手术方法 全麻成功,取头低脚高位,脐下缘作长约3cm切口,气腹针穿刺腹腔,造成人工气腹,10mm套管针穿刺腹腔,置入腹腔镜,分别于左、右侧脐与髂前上嵴连线作两处穿刺口,直视下置入5mm、10mm套管,行膀胱根治性切除术,然后在下腹正中作长约7cm切口,取出标本。距回盲部15cm切取约15cm肠段,远、近断端缝合恢复肠道连续性。缝闭带蒂肠段近心端。两侧输尿管各放置双J管一根,于回肠对系膜缘戳二小孔将之引入回肠膀胱内,输尿管末端与回肠膀胱端侧吻合。右下腹作一圆形切口,直径约3cm,将回肠膀胱造口引出皮肤外,与皮肤缝合固定,盆腔内放置引流管一根,术后佩戴造口集尿袋。

2 结 果

本组6例患者手术顺利,无一患者发生术中并发症,手术时间231～305分钟,平均271分钟,出血量80～200mL,平均120mL。均留置胃肠减压管、盆腔引流管和回肠膀胱造口。术后给氧12～30小时,平均15.2小时,血氧饱和度0.98～1.00,肠功能恢复时间1～3天,术后3天下床活动。本组中有1例患者出现术后肠梗阻,1例患者出现造口周围皮炎,经及时观察和处理后患者康复出院。术后随访1～3个月,回肠膀胱造口无并发症发生,能进行自我造口护理,恢复正常生活。

3 护 理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 由于该手术改变了尿液排泄的正常出口,需终生佩戴集尿袋,这不仅给患者生活造成极大不便,更给患者心理造成极大压力[1]。护理人员应与患者主动沟通,建立良好护患关系,详细介绍手术方法、过程以及此手术的优点。必要时安排造口人探访,让患者感受到造口人同样可以重新投入新的生活和工作,增强其对手术的信心。

3.1.2 术前准备 (1)全身情况：了解心、肺、肾、肝等重要脏器功能,对于高血糖、高血压、低蛋白、贫血等患者予以纠正;(2)肠道准备：该手术是回肠代替膀胱,故肠道准备尤为重要。术前一天下午4时行全胃肠道灌洗;(3)皮肤护理：人工气腹的建立是腹腔镜手术的重要步骤之一,本手术第一通道位于脐下缘,因此脐部及脐周皮肤的清洁消毒尤其重要[2]。常用方法是先用石蜡油清洗脐部,再用75%酒精彻底清洁脐部,然后用备皮刀剃毛,最后用清水冲洗干净。

3.2 术后护理

3.2.1 常规护理 去枕平卧6小时,吸氧12小时以上,心电监护,严密监测生命体征、血氧饱和度,发现异常,通知医生处理。

3.2.2 饮食护理 禁饮禁食72～96小时,待肛门排气后,无腹痛腹胀、恶心呕吐等症状方可进食流质,逐步过渡到半流质直至普食。

3.2.3 导管护理 妥善固定各导管并给予明确标记,保持引流通畅,随时观察引流液及尿液的量、色及性状,有异常及时通知医生处理。更换引流袋注意无菌原则。

3.2.4 回肠膀胱的护理 术后第3天开始进行回肠膀胱冲洗,每日冲洗1～2次,术后第7天左右,由于回肠膀胱内肠粘液分泌量达到最高峰,每日冲洗3～4次,防止粘液聚积导致回肠膀胱堵塞[3]。

3.2.5 回肠膀胱造口的护理 (1)测定造口大小,并记录造口形状;(2)观察回肠膀胱造口黏膜及造口周围的皮肤情况;(3)造口护理每日1次,底盘每周更换1次,有渗漏及时更换;(4)鼓励患者或家属早期参与造口护理。在本组中有1例出现造口周围皮肤发红,予溃疡粉外涂,再用溃疡贴膜保护皮肤,然后贴上底盘,2天更换1次底盘,1周后造口周围皮肤恢复正常。

3.2.6 胃肠外营养 术后按肠道手术严格禁食,静脉营养热卡设定：用Harris-Benedict公式计算患者的静息能量消耗(成人基础量),在此基础上根据手术后能量需求增加10%～30%[4]。定期复查血常规、电解质,防止贫血和水电解质紊乱,发生肠吻合口瘘。

3.2.7 基础护理 禁食、胃肠减压期间做好口腔护理,定时翻身叩背,鼓励早期下床活动,预防压疮、坠积性肺炎的发生。

3.2.8 术后并发症的观察和护理 (1)出血;(2)感染;(3)肠吻合口瘘;(4)尿漏;(5)肠梗阻：在本组中有1例患者出现肠梗阻。医嘱予禁饮、禁食、胃肠减压,洛赛克、善宁针、静脉高营养治疗5天后肠梗阻症状消失;(6)皮下气肿;(7)高碳酸血症;(8)肩部及双下肢酸痛;(9)造口并发症：造口皮炎、凹陷、狭窄等。为了防止这些并发症的发生,护士必须严密观察病情,重视患者的主诉,保持各引流管通畅,观察引流液的量、色、性状,做好造口护理,正确执行医嘱。

3.3 出院指导 (1)鼓励患者多饮水,每日＞2000mL;(2)注意休息,加强营养;(3)术后3个月拔除双J管,此期间避免剧烈运动、弯腰下蹲动作,以防双J管滑脱或移位;(4)定期复查,有不适及时就诊;(5)造口自我护理的指导。

4 讨 论

腹腔镜下膀胱全切回肠膀胱术是泌尿外科近几年开展的新技术,具有创伤小、恢复快的优点,缩短住院时间,减少住院费用,但由于腹腔镜手术切口小而深,术后观察范围小,某些并发症不易被发现,这就需要护理人员术前、术后的精心护理。在长期临床实践中,作者体会下列几点非常重要：(1)回肠膀胱造口的观察：如黏膜肿胀、色泽暗紫,提示造口紧缩,局部受压,或肠系膜牵拉过紧,导致肠段血供障碍,因此需密切观察造口黏膜色泽情况,必要时及时减压;(2)保持回肠膀胱造口引流通畅：如回肠粘液分泌甚多、呈块状,需及时用温盐水冲洗,以免堵塞通道,尿液引流不畅,切忌高压冲洗,慎防游离肠段缝合口和输尿管回肠吻合处,因张力过高撕裂影响正常愈合;(3)盆腔引流液的观察：通常术后3天引流液基本消失,如每日仍超过200mL,色淡黄,应考虑尿漏可能。可先取引流液作尿素定量检查,必要时尿路造影,以明确尿漏之有无及其具体部位;(4)双J管的护理：目前术后留置双J管分别引流双侧肾盂尿液,兼有支架作用有利于输尿管回肠吻合口愈合,留置期间应避免剧烈活动,避免移位或滑脱。护理人员必须熟悉术前准备和术后并发症的相关知识及处理要点,以便及时预防和发现并发症,并给予有效治疗,减轻患者的痛苦,早日康复出院。

[1] 田春娟,康复霞,吴东娟,等.膀胱全切术后患者自我形象紊乱的护理.解放军护理杂志,2006,23(6)：77

[2] 关健仪,陈丽莉,张少容.腹腔镜下膀胱全切除回肠新膀胱术的护理.现代临床护理,2009,8(9)：50

[3] 周玉虹,张伟.回肠代膀胱术后患者代膀胱肠黏液分泌规律的研究.中华护理杂志,2004,39(8)：571

[4] 黎介寿.围手术期处理学.北京：人民军医出版社,1993：103