28例保乳术中快速冷冻切片病理诊断及质量分析

张 普 张大贵 孔丽敏

(温州医学院附属第二医院,浙江 温州 325000)

随着对乳腺癌生物学特性的深入了解,以及乳腺癌早期诊断和放化疗方法的进步,保乳手术已逐渐被认可。决定是否保乳的关键之一是术中快速冷冻切片能否对其性质作出准确判断,而冷冻切片的质量,病理医生的诊断能力和心理素质都会影响断端的正确诊断[1]。本院2004年1月～2008年1月共收治乳腺癌患者352例,结合术中冷冻切片检查,对符合保乳指征的28例患者成功实施保乳,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 28例患者均为女性,年龄29岁～53岁,平均(41±1)岁。术前体检发现乳房单发占位,皮肤,胸肌无受累,无乳头溢液;肿块边缘距乳晕≥2cm,左侧17例,右侧11例,肿块位于乳腺外上象限14例,外下象限12例,内上象限2例,同侧腋窝淋巴结无肿大。B超检查肿块直径0.5～2.5cm,平均(1±0.1)cm,钼靶未发现广泛转移灶。全身其它器官未见转移。

1.2 标本切取 全麻下将肿块连同周围1.5～2.5cm正常乳腺组织整块切除(肿瘤≤2cm的无乳头溢液的患者,距肿瘤1.5cm浸润阴性率为100%;肿瘤2～3cm的无乳头溢液的患者,距肿瘤2.0cm浸润阴性率达100%;肿瘤大于3cm的患者,距肿瘤2.5cm浸润阴性率为100%)。术者在标本的左右,上下,基底部用长度不等的丝线标记,并在申请单上说明,送检时标本平托不要挤压。

1.3 方法 采用OCT包埋剂,冷冻切片机(德国Leica CM 3050S)。根据标本具体情况取材,大小一般不超过2.0cm×1.5cm×0.3cm,若所送组织较小,全取后予OCT包埋剂固定。肿瘤组织速冻后切片时仓内温度控制在-22℃左右,切缘肉眼观察如含有乳腺成分,温度设定在-20～-25℃,切缘如为脂肪成分(乳腺成分很少),切片温度在-30～-40℃之间。切片黏贴于干净的防脱玻片上,迅速固定于冷冻切片固定液甲醇中1分钟,水洗,切片浸染在苏木精染色容器后放置在55℃左右水浴箱中加热0.5～1分钟,水洗,0.5%盐酸酒精快速分化,水洗,p H7.4 PBS返蓝,水洗。伊红染色5～10秒,水稍洗,80%乙醇,95%乙醇,无水乙醇1,无水乙醇2脱水,二甲苯透明,中性树胶封固。

2 结 果

2.1 病理诊断 28例术中冷冻切片诊断为乳腺癌,其中小叶原位癌7例,导管原位癌12例,浸润性导管癌6例,浸润性小叶癌3例。术后石蜡切片1例诊断为乳腺导管上皮重度不典型增生,冷冻切片误诊为导管原位癌,其余诊断与冷冻检查相符。27例乳腺癌腋窝淋巴结无转移18例,1～3个转移6例,4个及以上转移3例。

2.2 术后治疗及随访 根据2005年St.Gallen会议的危险度分级标准,对中高度危险复发患者予6周期化疗后辅助放疗;低度复发危险予全乳放疗;激素受体阳性患者予三苯氧胺口服;1例非癌患者门诊观察。所有患者随访1～5年,局部复发3例,无远处转移和死亡病例。

3 讨 论

术中冷冻切片的最大特点是快速准确判断肿块的良、恶性,为临床治疗提供指导,尤其是符合保乳条件的患者。但术中冷冻切片亦受各种条件的限制,如送检组织大小、病变本身的诊断难度、切片质量等,因此高质量的冷冻切片对确保诊断结果的可靠性极其重要,具体应注意以下环节：(1)取材包埋：乳腺肿块取出后标记各切面及基底部,放在拧干的盐水纱布内送检。取材时尽量切掉4周的脂肪组织,忌用切割式切取。取材大小一般2.0cm×1.5cm×0.3cm,如组织微小,可滴加适量包埋剂于冷冻头上,待其冻凝后将其修平待用。对保乳术后标本的取材,叶芳萍等[2]报道采用垂直于乳腺导管走行的横切面取材,使癌的导管内传播漏诊率降到最低;(2)速冻：良好的切片制作取决于标本的冷冻速度,取材后立即置于冷冻机内冷冻,80%的组织冻住即可,否则会引起组织发脆。注意冷冻温度适宜,过低会导致组织块过硬,切片碎裂;反之,组织块硬度不够,切片不易成形。乳腺组织速冻时温度设在-25～-30℃,冻1～2分钟,必要时适当降温,使组织变硬;(3)切片、固定、染色：切片时手摇轮用力均匀、柔和,抗卷板与切片刀锋之间距离要调节适当,防止污染及切片皱折。保乳手术冷冻切片时,为保证病理诊断及保乳手术的快速顺利进行,增加切片厚度是保证冷冻快速制片的很好方法[3]。作者认为切片厚度应控制在5～7微米左右,切片过厚容易造成脱片。附贴切片动作要轻巧、用力均匀,切好的组织贴附在载玻片后立刻置于甲醇中固定,否则易导致细胞退变。固定对染色起决定作用,不可急于染色而忽略固定[4]。染色过程中应注意镜下观察,保证细胞核质染色分明,红蓝对比清晰。染色液需定期更换,防止使用时间过长出现泛染。

由于冷冻切片受制片时间短的限制,组织没有经过充分脱水处理,组织细胞形态与常规切片不太一样,有一定的误诊风险[5]。国内外乳腺病变冷冻切片诊断正确率为96.1%～99.6%[6],本组1例患者误诊,无延迟诊断病例。提高诊断成功率的关键：(1)病理科医生术前尽量了解肿块性质及病程发展情况,术中冷冻无法确诊时应共同讨论并与手术医师沟通;(2)送检保乳标本部位应标记清楚,仔细检查送检标本,做多切面观察,切忌选择性取材,防止遗漏微小病灶;制成切片的面(镜下观察面)必须是标本周端的切离面;(3)镜下与肉眼不符,应对可疑区域重新取材;(4)规范操作切片固定,染色等过程。

冷冻切片的质量对术中病理快速诊断具有直接影响,尤其是在决定患者进一步治疗方式的保乳手术,对各个环节进行质量控制,才能确保病理诊断的准确及时性。

[1] 付丽.从病理角度探讨乳腺癌的保乳疗法,中华肿瘤杂志,2005,27(6)：383

[2] 叶芳萍,郑建红,荣超.乳腺癌保乳手术标本定位全切片的研究.实用临床医学,2008,9(10)：24

[3] 杨会钗,刘世正,王永军,等.保乳手术冷冻切片的制作体会.临床与实验病理学杂志,2009,25(3)：339

[4] 曾训,徐洪.控制冷冻切片质量的探讨.中国误诊学杂志,2009,9(22)：5393

[5] 赵阿红,张秋红.Leica CM1900冷冻切片机的应用质量保证.临床与护理工程,2005,20(3)：72

[6] 中华医学会,临床技术操作规范.病理学分册.北京：人民军医出版社,2004：10