柴胡疏肝散在消化系统疾病中应用举隅

吴 慧 徐有水 刘日才 浙江省江山市人民医院 江山 324100

柴胡疏肝散为疏肝解郁之经典方，临床广泛应用于肝气郁结、气血瘀滞引起的各种病证。近年来，笔者以柴胡疏肝散为主加减治疗一些消化系统疾病，每获良效，兹介绍如下。

1 组方特点及功能主治

柴胡舒肝散出自《证治准绳》引《医学统旨》方，其以疏肝理脾的“四逆散”（柴胡、芍药、枳实、甘草）为基础方，去枳实，加香附、陈皮、川芎、枳壳而成。具有疏肝理气，和血止痛之功。方中以柴胡疏肝解郁为君药；以香附、川芎活血理气为臣药；以陈皮、枳壳导滞；芍药柔肝为佐；以甘草调药和中为使，寥寥数味，共奏疏肝解郁，理气止痛之效[1]。全方以入肝理气之药为主，辅以养血柔肝、活血畅脉、和胃降逆之品，疏肝兼以养肝，理气兼以调血，调肝兼以和胃，诚为疏肝理气解郁之良方。故而主治气血瘀滞引起的胁肋疼痛、寒热往来等症，临床广泛用于属肝胆气郁、肝脾不和、气血瘀滞的各种病证。

2 病案举例

2.1 慢性胃炎 毛某某，男，58岁，2010年3月7日初诊。上腹部隐痛2个月余。患者2个月前开始出现上腹部隐隐作痛，遇劳累生气加重，饥饿时痛甚。曾在外院胃镜检查示：“慢性胃窦炎”，予以吗丁啉、养胃舒治疗，效果不明显，症状逐渐加重，故来我院要求中医治疗。症见：神疲乏力，胃脘胀闷隐痛，每因情志而发，纳差食少，大便尚可，面色萎黄，舌质偏紫暗，苔薄白，脉弦细。证属肝失疏泄、横逆犯胃，治宜疏肝理气和胃。予柴胡疏肝散加减：柴胡10g，香附、枳壳各15g，陈皮6g，白芍15g，甘草10g，青皮6g，佛手10g，郁金12g，莪术6g，麦芽30g，神曲12g。患者服用5剂后症状缓解，上方加减续服1个月后，患者上腹部隐痛消失，饮食如常，随访半年无复发。

按：慢性胃炎是临床常见多发病之一。上腹部疼痛、痞满是慢性胃炎常见的病证，其疼痛主要原因是气滞血瘀，所谓“气滞则胀、血瘀则痛”，气滞亦可生痛，血瘀亦可增胀。唐容川《血证论》谓：“木之性主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气，以疏泄之而水谷乃化”。患者肝气横逆犯胃，出现胃胀、隐痛不适的症状。故当以柴胡疏肝散疏肝和胃，行气化瘀，加用青皮、佛手、郁金、莪术旨在加强活血行气之功，麦芽既有消食和中之功，又可辅以疏肝理气，诚如张锡纯所云：麦芽“虽为脾胃之药，而实善舒肝气”。胃为燥土，喜润恶燥，在治疗时主张“以和为贵，以运为补”。临证治疗时应补消兼施、升降有序、气血并举，达到机体阴阳平衡，邪去正清。

2.2 胃神经官能症 顾某某，女，55岁，2010年11月7日初诊。胃脘胀满疼痛半年余。患者半年来经常自觉胃脘胀满，食后尤甚，时时隐痛，情绪抑郁，伴有右胁痞胀，睡间流涎，乏力，头重，纳寐欠佳，二便尚可，舌暗红、舌下络脉瘀曲显露，苔薄黄，脉细弦。胃镜及B超检查未有异常发现。予柴胡疏肝散加味：柴胡10g，陈皮6g，川芎10g，枳壳、白芍各15g，炙甘草 10g，香附、苍术、神曲各 15g，山栀 10g，淮小麦30g，艾叶6g，麦芽15g，7剂。二诊（11月14日）：自诉服药2剂后胃胀痛消失，恶心止，流涎止，今诉心慌。原方去苍术、山栀、淮小麦；加丹参30g，檀香5g，砂仁6g，全瓜蒌15g，7剂。后加减调理半月余，患者诸证俱除。

按：胃神经官能症属中医“胃院痛”、“痞证”等范畴，多由情志不遂、饮食伤胃、劳倦伤脾等所致，其病位在胃，但与肝关系密切。肝气郁滞，疏泄失职，则横逆犯胃，形成肝胃不和，所谓治肝可以安胃，用柴胡疏肝散为主方使肝气条达，胃不受侮，则胃自安和。《灵枢·五味篇》“心病者，宜食麦”。该患者胃胀隐痛，伴胁胀，又有情绪抑郁，纳寐欠佳，故加越鞠丸合甘麦大枣汤以行气解郁，则诸证自除。

2.3 脂肪肝 王某某，男，45岁，2011年1月10日初诊。右胁隐痛不适1个月。患者1个月前开始出现右胁隐痛不适，偶有口干，寐差。查肝功能：ALT 56U/L，GGT 88U/L。乙肝三系全阴性，甲、丙、丁、戊肝抗体均呈阴性。B超示脂肪肝。舌淡红，苔黄腻中裂，脉细弦。予柴胡疏肝散加味：柴胡10g，陈皮6g，川芎 10g，枳壳15g，白芍30g，炙甘草10g，香附 15g，当归10g，元胡15g，7剂。二诊（1月24日）：患者自诉服药后胁痛大减，效不更方，前方续服7剂。三诊（5月5日）：患者诉服药后胁痛消失，故停药。2个月后又有胁部隐隐作痛，上方再加川楝子、片姜黄各10g，麦冬、生地各15g，半个月后诸证俱除，1年后随访未再复发。

按：脂肪肝属中医“胁痛”、“积聚”、“痞满”、“湿阻”、“痰浊”等范畴。多因饮食不节、情志失调致肝气郁结，疏泄失常，脾失健运，湿邪内生，痰浊内蕴，肾精亏损，痰浊不化等导致肝、脾、肾三脏功能失调，湿热痰瘀互结于肝而致。病位在肝，影响脾肾。《内经》：“木郁达之”。本方以柴胡疏肝散为基本方剂，意在疏肝理气、柔肝止痛、引药归经、直达病所。

2.4 早期肝硬化 姜某某，男，34岁，2010年10月30日初诊。右胁下胀满1个月。患者有慢性乙型肝炎病史10余年，1个月前出现右胁下胀满，2周前在本院查肝功能：ALT 184U/L，AST 112U/L，ALB 36g/L，GLB 45g/L，其它无异常；乙肝三系：HBsAg（+）、HBeAg（+）、抗HBc（+）；肝脏B超示：肝内光点增粗增强呈网络状，门脉增宽，脾大。诊为肝炎后肝硬化（代偿期），西医治疗后无明显改善，遂要求中医治疗。诊见：精神倦怠，乏力，头晕，面色晦暗，右胁下胀满不适，食少，舌质暗，苔黄腻，舌下静脉迂曲，脉弦滑。予柴胡疏肝散加味：黄芪30g，柴胡12g，香附15g，当归、片姜黄各10g，鳖甲（先煎）30g，平地木、丹参各30g，枳壳15g，生白芍30g，陈皮6g，炙甘草10g，7剂。二诊（11月13日）：患者服药后头晕、两胁不适均减轻，但仍觉乏力，大便溏薄，上方加炒白术15g，14剂。三诊（12月2日）：患者自觉无明显不适，饮食、二便正常，复查肝功能基本正常，病情稳定，前方再服2月余。2011年3月6日查肝功能正常，肝胆B超示：肝内光点略有增粗，脾不大。

按：早期肝硬化是慢性肝病发展的一个重要阶段，进一步发展可导致失代偿期肝硬化及肝癌，且死亡率极高。《伤寒论》“病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名藏结，死。”因此对于早期肝硬化的防治尤为重要。该病多属于中医“癥积”、“痞块”、“胁痛”范畴。《临证指南医案·胁痛》“久病在络，气血皆窒。”肝病日久，肝气郁结，肝木克土，伤及于脾，脾运不健，则水湿停留，痰浊内生。脾虚血运无力，则瘀血内停。痰瘀互结，阻塞脉络，日久积于胁下，甚者结而成块。可见肝气郁结、肝血瘀阻是该病的主要病机。该病的发生与多种因素有关，其本质不离气滞与血瘀。因此疏肝理气，活血化瘀，软肝散结当为治疗大法。本例患者方用柴胡疏肝散舒肝解郁，加鳖甲软坚散结，黄芪、当归、姜黄以行气化瘀，调其升降，使瘀血去新血生，气行血畅，肝气调和，则诸症俱消。

2.5 胆囊炎胆结石 沈某某，男，60岁，2010年9月11日初诊。反复右上腹胀痛不适1年，加重1周。患者1年前开始出现右上腹胀满疼痛，纳差，曾到当地医院就诊，诊断为胆囊炎，服用消炎利胆片后，症状有缓解，但常反复发作。1周前，因家庭纠纷，郁怒生气，右上腹疼痛加重，伴恶心、厌油、暖气。诊见：精神软，右上腹胀满疼痛，纳食不振，大便二日未解，胆囊区压痛，墨菲氏征阳性，舌暗红，苔黄腻，脉细眩。查肝功能无异常，肝胆B超:胆囊壁厚0.5cm、粗糙、胆囊内可见一大小约12mm×10mm强光团，后伴声影。证属肝郁气滞，湿热内恋。治宜疏肝利胆，清热化湿。予柴胡疏肝散加味：柴胡15g，川芎12g，枳壳15g，白芍 30g，炙甘草 10g，香附 15g，黄芩、郁金各12g，制大黄20g，金钱草30g，木香6g，川楝子、元胡、虎杖各15g，黄柏10g，7剂。二诊（9月18日）：服药后右上腹胀痛明显减轻，饮食增加，大便溏，舌质淡，苔薄腻，脉细弦，守上方，再服7剂。三诊（9月28日）：患者服药后右上腹痛消失，诸症俱除，复查肝胆B超：胆囊壁厚0.3cm，内壁光滑。前方加减继服半月余，多次B超复查未发现结石影。

按：胆囊炎、胆结石属于中医“胆胀”、“胁痛”范畴。《灵枢·胀论》：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”病变部位主要在胆，与肝脾胃及三焦有着密切的关系。肝胆失疏、气机郁滞为发病的主要环节。长期情志失调，饮食不节，外邪侵袭，损伤脾胃或湿阻中焦影响脾胃气机升降运化，郁而化热，熏蒸肝胆，使肝胆失疏，肝络不得畅达，湿热久蕴，日久煎熬成石，胆气郁滞不通则痛。在治疗上遵循“六腑以通为用”、“以降为顺”的原则，疏肝利胆，理气通降，清热排石。肝与胆相表里，利胆离不开疏肝，肝胆升降，相依则和，肝气条达，则胆腑通畅，其病自愈。

3 体 会

肝脏体阴而用阳，喜条达而恶抑郁，主疏泄及藏血。肝脏的经脉起于足大趾，上行膝内侧，绕阴器，循行少腹，挟胃属肝络胆，分布胁肋。上述病症，病虽异殊，但其根本病机均为肝气郁结，以柴胡疏肝散加减治疗，通过疏肝理气，活血止痛，使肝气条达，血脉通畅，从而达到了治疗诸多病证的目的，体现了中医辨证论治，“异病同治”的特色。

［1］韩翼，吴元黔.徐学义老师临证应用柴胡疏肝散经验举隅［J］.贵阳中医学院学报，2009，31（1）:19-21.