社区随访管理对高血压知晓率、服药率、控制率的影响

孙梅琴 焦 勤 潘国英 王艳锦

浙江省湖州市朝阳街道社区卫生服务中心湖州313000

笔者在社区中采用高血压随访分级管理模式进行干预，评价该模式对原发性高血压患者血压相关知识知晓率及效果指标的影响，进一步评估该模式的可行性，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对 象 2010年1月—12月在湖州市朝阳街道社区卫生服务中心就诊的原发性高血压患者中随机选取370例进行社区随访管理。370例中，合并糖尿病42例，冠心病41例，脑卒中20例，高脂血症18例，体质量指数超标152例。所有370例患者均完成了调查，无脱落病例。

1.2 方 法 ①对370例高血压患者建立健康档案，内容包括个人基本情况、合并的慢性疾病、服药情况等，并将信息录入电脑。②进行健康教育和行为干预，通过随访管理来改善患者的不良生活方式如吸烟、大量饮酒、少体力活动、高盐高脂饮食，改变患者不良服药习惯，提高血压控制率。具体随访内容包括：①每月监测并记录血压；②改变患者不良服药习惯，坚持按时按点服药，避免频繁换药及漏服；③记录患者现有的不良生活方式，评价危险因素，根据每个患者的分级分层情况制定个体化的健康处方并督促其实施。

1.3 效果评价 ①高血压随访管理前后发放相同的高血压相关知识问卷，对患者进行相关知识测评；②随访调查管理前后高血压患者的高血压知晓率、规范服药率、血压控制率，并对有关数据进行统计分析。

统计学方法：采用χ2检验。

2 结 果

在1年的随访管理过程中，370例患者未出现心脑血管事件，已患脑卒中患者也无复发者。对高血压相关知识知晓程度有了明显提高，随访管理前后差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 370例高血压患者随访管理前后相关知识知晓情况 例（%）

根据浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）要求，高血压患者的高血压知晓率、规范服药率、控制率，分别要求达到70%、60%、30%以上[1]。370例高血压患者接受随访管理后，高血压知晓率由44.6%上升至90.8%，规范服药率由41.9%上升至81.8%，控制率由35.4%上升至53.0%，三项指标均明显上升，随访管理前后三项指标差异均有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 370例高血压患者随访管理前后三项指标比较 例（%）

3 讨论

高血压是当今世界发病率最高的心血管疾病，是引起冠心病、脑血管疾病和肾功能衰竭的重要危险因素。有关流行病学资料显示，高血压发病率呈逐年上升趋势，而我国普遍存在三高三低现象即患病率、致残率、死亡率高，而知晓率、服药率、控制率低[2]。因此，社区高血压患者在药物治疗同时如何结合个体及家庭资源采取相应的健康教育、行为干预以指导患者进行自我管理和血压监测，并与社区全科医生建立良好的互动关系是一个至关重要的问题。除建立三级医疗防治站、培养一支稳定的高血压管理队伍外，还需根据不同的层面扩大健康教育宣传面，如提高高血压知识的普及率，联合单位建立健康档案，从个体到家庭到单位，由点及面，从真正意义上提高全民高血压病的知晓率、服药率及控制率，对社区人群进行分类管理，对不同类别的人群进行规范化管理，用高质量的医疗服务实现真正意义上的综合干预目标。

［1］浙江省卫生厅.浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）［S］.2009：1.

［2］方力，王烨菁，付朝伟，等.高血压运动干预中长期效果影响因素定性研究［J］.中国全科医学，2006，9（15）:1270-1272.