甲状腺微小癌声像图特征及误诊分析

吕文桥 陈双和 浙江省上虞市人民医院普外科 上虞 312300

甲状腺微小癌（thyroidmicrocarcinoma，TMC）是指肿瘤直径≤1.0cm的特殊类型甲状腺癌，预后一般良好，经手术治疗有可能痊愈，但因病灶不易触及，术前难以确诊。随着仪器分辨力的提高，超声提供的图像信息越来越丰富，能发现的结节越来越小。本研究对手术后病理证实的49例TMC患者共59个癌结节的声像图特征进行分析，探讨超声显像在诊断TMC中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2008年6月—2011年9月，经手术和病理证实的TMC患者49例，共59个微小癌结节，患者年龄22～76岁，平均（42.5±6）岁，男9例，女40例。肿瘤最大径4～10mm，包括乳头状癌56个，滤泡癌3个。

1.2 仪器和方法 采用百胜Mylab70及Philipsiu22彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为7～12MHz，患者取仰卧位，肩部可垫枕头，尽量伸颈，充分暴露颈前区，对双侧甲状腺进行全面扫描，观察甲状腺大小、腺体回声，记录结节个数、位置、大小、形态、边界、内部回声、钙化及血供情况。超声图像特征定义[1]：①形态：图形～椭圆形，不规则形；③边界：根据与周围甲状腺组织对比分为清晰光整、清晰不光整和不清晰；③内部回声：实性和囊实混合性；④钙化：根据钙化大小分为无钙化、微小钙化（细点状，直经≤1mm）、粗大钙化（直经＞1mm）和同时存在细小和粗大钙化。

2 结 果

2.1 甲状腺微小癌超声显像表现 见表1

表1 甲状腺微小癌声像图特征 个（%）

2.2 TMC病理资料及超声诊断符合率 59个病灶，单发病灶40例，双发病灶8例，多发病灶1例；其中甲状腺微小乳头状癌56个，滤泡癌3个。术前超声正确诊断为甲状腺癌47个，误诊12个，诊断符合率79.66%，误诊率20.34%。

2.3 误诊病灶分析 误诊病灶12个，其中误诊腺瘤2个，结节性甲状腺肿4个，桥本氏甲状腺炎性结节或良性结节6个。误诊的12个病灶同时合并腺瘤2个，结节性甲状腺肿5个，桥本氏甲状腺炎或其他炎症3个，另2个为单发误诊。

3 讨论

甲状腺微小癌因体积小，超声检查定性有一定的困难，文献报道超声诊断符合率为44.8%[2]。本组研究参考Moon等[1]的标准将声像图特征分类，采用超声显像多项指标综合分析，TMC的超声诊断符合率明显提高，达79.66%。

典型TMC的声像图特征为：低回声、实性、边缘无声晕（无包膜）、圆形或类圆形、纵横比＞1、边缘毛糙（或模糊）、微钙化、血流丰富紊乱等。

甲状腺癌中细胞间质成分多少、细胞分化程度、是否有囊腔形成及间质中有否出血坏死、纤维化等是构成超声图像的物理基础。甲状腺乳头状癌最为多见，恶性程度较低，癌细胞大而重叠，间质成分少，在超声显像中不会形成强烈反射的界面，故声像图上内部回声均表现为实质性（100%），回声强度为低回声占91.53%、等回声8.47%。所以甲状腺内实质低回声对TMC的诊断是一项重要指标，对鉴别甲状腺良恶性结节具有重要临床价值。

尽管TMC的恶性程度较低，经积极的外科手术治疗有可能完全痊愈，但其生物学行为还是不同于腺瘤等良性肿块。本组中肿块均为圆形或类圆形，纵横比＞1或形态欠规则的无包膜肿块，未见类似甲状腺腺瘤扁圆形，周围有完整声晕的结节。以前通常认为癌性肿块边界多不清晰，但本组46个病灶（77.97%）表现为清晰，13个（22.03%）表现为不清晰或模糊，考虑与仪器分辨力提高有关。另外从本组病例肿块的形态表现，我们认为TMC要强调圆形或类圆形，纵横比＞1是TMC重要特点，这显示了恶性肿瘤向周围浸润呈突破性生长的生物学特点。尤其在甲状腺癌早期，在肿瘤前后方向上癌细胞可能处于分裂期，而在其他方向上的癌细胞处于相对静止期，这使得肿瘤前后方向径线大于左右方向径线，这也可能是一定数量的TMC肿块边界毛糙、不清晰表现在前后极，而左右两侧表现为清晰光整的原因。

本研究中，癌结节中出现钙化的比例为57.63%。文献报道，微小钙化是诊断甲状腺癌最可靠的特征之一，特异性高达93%～95%[3]，但敏感性较低，本组病例中微小钙化灶检出率仅为30.51%。病理中发现，微小钙化多为砂粒体所致，也与癌组织生长过快，细胞供应不足导致组织退变、坏死而产生的钙盐结晶沉积有关，而增生结节和腺瘤内出现粗大颗粒状、环状钙化多与血肿吸收有关[4]。恶性肿瘤的生长依赖于新生血管形成与生长。TMC血流丰富，血流速度较快，肿瘤越大，血供越丰富，本组59个结节中55个（93.22%）明显探测到其内动脉血流频谱，且36个（61.02%）表现为中心部分或局部见有一条粗大营养血管穿入，笔者认为TMC中有粗大营养血管穿入也可成为其彩色多谱勒的特征性表现。

误诊原因考虑与以下因素相关：部分TMC声像图不典型，与良性病变具有共同声像图表现，因此在术前要作出明确诊断较为困难。甲状腺疾病的多源性、多灶性造成诊断困难。本组中有2个结节超声测量最大径分别为18mm、26mm，周围见声晕，CDF2周围以环状血流为主，表现为内部回声也较为均匀的中等实质回声，术前超声诊断为甲状腺腺瘤，结果病理诊断为甲状腺微小乳头状癌。微小钙化主要有两种[5]，一种是“沙粒体”，由磷酸钙组成，为圆型腔内钙化灶，钙盐呈圆心层状沉积，直径5～100μm；另一种是营养不良性钙化，其成分主要为草酸钙盐晶体。而两者在良恶性病变中出现的概率不一样。另外，声像图表现的强回声、高回声，并不一定都是钙化，也可能是纤维化、浓缩的胶质等，因此对于钙化的真伪及性质的判断失误会导致对肿块的误诊。根据笔者的认识，沙粒体回声一般比营养不良性钙化、浓缩胶质回声稍低，多呈散在、多发、细点状；纤维化强回声多呈短线状；浓缩胶质多呈彗星灶状。

［1］Moon WJ，Jung SL，Lee JH.Benign and malignant thyroid nodules:US differentiation-multicenter retrospective study［J］.Radidogy，2008，247：762-770.

［2］蔡胜，张一休，李建初，等.甲状腺微小癌的超声征像及其诊断价值［J］.中华超声影像学杂志，2008，17（8）：704-708.

［3］Wong KT，Ahuja AT.Ultrasound of thyroid cancer［J］.Cancer Imaging，2005，5:157-166.

［4］Wang N，Xu Y，Ge C，et al.Association of Sonographically detected Calcification with thyroid carcinoma［J］.Head Neck，2006，28：1077-1083.

［5］王芬，陈敏，黄雅芳，等.甲状腺癌声像图特征及误诊分析［J］.中华超声影像学杂志，2010，19（2）：134-137.