带状疱疹后遗神经痛治疗进展

温育芳，张少波

（浙江省丽水市人民医院，丽水323000）

目前治疗带状疱疹后遗神经痛（postherpetic neuralgia,PHN）主要分为全身疗法和局部疗法。PHN治疗的药理途径有三：一是作用在受累皮肤的局部用药；二是影响感觉轴突神经兴奋性和传导性的药物；三是对神经损伤相关的突触改变起作用的药物。三环抗抑郁药（tricyclic antidepressants,TCAs）对持续性深在痛最有效，抗惊厥药对剧烈的撕裂性痛最有效。几类药物治疗PHN达到满意或完全止痛率分别为：抗抑郁药40%，抗癫痫药及抗惊厥药35%，阿片类30%，其他止痛剂18%。如单一用药失败，可根据病理机制和（或）症状考虑多种药物联合。

1 全身疗法

1.1 三环类抗抑郁药（TCAs） TCAs是目前治疗PHN的首选药物之一，主要包括阿米替林、地昔帕明、去甲替林，抗抑郁药除了治疗抑郁症外，亦普遍应用于多种神经痛的治疗[1]。TCAs止痛的机制可能是通过抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，增强涉及痛觉的脊神经元的抑制程度以及封闭α-肾上腺素能受体和钠通道而发挥治疗作用，目前认为其镇痛机制包括多个神经递质系统和神经受体复杂的相互作用。Chelardini等[2]采用大鼠热板试验，小鼠甩尾试验和小鼠福尔马林试验研究阿米替林镇痛机制，结果表明镇痛机制与其作用于5-HT有关。Gray等[3]通过试验证实肾上腺素能A2受体在抗抑郁药镇痛中发挥重要作用。

TCAs的不良反应有嗜睡、口干便秘、体质量增加、直立性低血压和心脏传导阻滞等。禁忌证为青光眼，良性前列腺肥大和急性心肌梗死。目前主张使用低剂量、睡前服用TCAs治疗PHN[4]。

1.2 抗癫痫药及抗惊厥药 抗癫痫药包括卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠以及新型抗惊厥药加巴喷丁、劳拉西汀。卡马西平、苯妥英钠及丙戊酸钠治疗PHN疗效不确切。新型抗惊厥药加巴喷丁治疗神经病痛和PHN有效，且无明显的不良反应。加巴喷丁系γ2氨酪酸的同类物，但无γ2氨酪酸受体亲和力，与已知的任何神经传导介质受体都不起反应,其作用机制尚不清楚。229例PHN患者临床资料表明，在加巴喷丁组平均每天疼痛评分由613降至412，优于安慰对照组（615降至 610），有统计学意义（P<0.01），还能治疗 PHN相关的睡眠障碍，改善心情和生活质量。有学者提出加巴喷丁可作为慢性神经病痛综合征如PHN的一线治疗药物。劳拉西汀是另一种新一代抗惊厥药，系γ-氨基丁酸激动剂，能抑制脊髓和脑干的神经传递。其临床效果明显优于苯妥英钠对照组。有报道称抗抑郁药和抗惊厥药联合应用治疗更有效。

抗惊厥药使用过程应注意肝肾功能的损害,特别是老年患者和长期服药的患者更应小心。

1.3 阿片类 其治疗PHN不如在其他领域止疼的疗效，且只对部分患者有效。曲马多是一种人工合成的中枢作用止痛剂，非阿片样作用与在脊髓水平抑制去甲肾上腺素重吸收、消除5-羟色胺释放的刺激有关，其兼有以上两种机制协同发挥止痛效用[5]。在一项对PHN患者进行的研究中，曲马多与氯丙米嗪（单用）及氯丙米嗪与左甲氧嗪合用比较，曲马多组中10例患者有9例疼痛缓解更好。另一项对131例疼痛性糖尿病性神经痛的患者进行的一项双盲研究发现，曲马多（tramadol,INN）210 mg/d在减少疼痛和改善生理及社会功能方面显著优于安慰剂，因此认为该药对神经性疼痛有止痛作用。

另外，胆碱酯酶（Cholinesterase,CHE）是影响阿片类介导止痛的内源性抑制剂，CHE受体的拮抗作用，不仅增强吗啡止痛，还能防止阿片类耐受。

1.4 非甾体类抗炎药（nonsteroid antiinflammatory drugs,NSAIDs） 口服此类药物能减少部分患者的疼痛,但也有人认为对PHN无效。

1.5 NMDA受体拮抗剂[6]主要包括氯胺酮和右美沙芬。N—甲基—D一门冬氨酸受体（Namethyla Danmda receptor,NMDA）是一种与外周和中枢神经性疼痛通路有关的复杂性受体，这类受体拮抗剂在中枢敏感状态下可增强阿片止痛剂的作用。NMDA受体与神经元的兴奋性变化发生和维持有关，而神经元兴奋性改变与敏感性的发生和神经元损害后的疼痛的持续发生有关。已有证据表明，氯胺酮可部分阻滞这些受体而产生镇痛作用。近来的研究显示氯胺酮可减少PHN的疼痛，但有不良反应以及持续使用时的并发症。右美沙芬是另一种有止痛作用的NMDA受体拮抗剂，但用于神经性疼痛的研究资料有限。虽然其用量相对较低，20 mg，3次/d，但不会产生持久的镇痛作用且不良反应较大。

1.6 联合治疗 用卡马西平（carbamazepine）600～800 mg/d或苯妥英钠300～400 mg/d与去甲阿米替林（aventylpamelor）50～100 mg/d联合应用，或以卡马西平1 000 mg/d与氯丙咪嗪75 mg/d联合应用，均有良效[7]。

2 局部疗法

适合患有潜在性的系统性疾病而不能耐受全身疗法的老年PHN患者。

2.1 局部麻醉药 利多卡因、普鲁卡因和美西律能够封闭电压敏感的Na+通道的数量，具有膜稳定作用。

2.1.1 静脉滴注 临床上5 mg/kg的利多卡因连续静脉输注时间应在30 min以上，并应监测心电图和血压,其有效血清浓度达 1～3 mg/L。

2.1.2 局部皮下注射 1929年首先由Wood报告眶上神经注射普鲁卡因对眼部的PHN有效。此后，局部麻醉药皮下浸润,硬膜外、静脉内注射和周围神经肋间神经阻滞被用于控制急性期的带状疱疹疼痛和PHN。通过单一的麻醉药皮下浸润可使50%～90%疼痛缓解，缓解时间持续数小时至数周。

2.1.3 外用 大部分局麻药外用疗法无效，因不能充分地渗透完整的皮肤角质层。20世纪80年代，人们用2.5%利多卡因和2.5%普鲁卡因混合配制成局部麻醉剂共溶性合剂（eutectic mixture of local anesthetics,EMLA），其能渗透完整的皮肤并使痛觉消失。当EMLA封包于PHN区域时，患者疼痛明显减轻，作用时间可持续10 h。美国FDA近来批准5%利多卡因贴剂用于治疗PHN，其全身吸收较少，无需逐步增加剂量，因无禁忌证和相互作用，并且有相对快速的缓解作用，使患者及医生更易接受。

禁忌证包括过敏史、阿-斯综合征和严重的心脏传导阻滞。局部麻醉药治疗PHN疗效并不显著。

2.2 非甾体类抗炎药（nonsteroid antiinflammatory drugs,NSAIDs） 阿司匹林溶于不同基质中如氯仿、乙醚或其他溶媒在缓解PHN疼痛方面优于安慰剂，但使用不方便，而且一些溶剂对黏膜有刺激性，吲哚美辛热敷与局部应用溶于氯仿的阿司匹林在止痛方面是等效的，而前者更便于使用，但吲哚美辛局部大面积应用会由于经皮吸收而导致胃肠道不适。

2.3 辣椒素制剂 辣椒素是从刺激性的红辣椒中提取的，被用于疼痛、瘙痒以及炎症的局部治疗，其作用是通过感受伤害的周围神经C纤维选择性兴奋然后脱敏介导的，使无髓多态传入末梢增加释放P物质及其他神经肽，并抑制其再吸收，而P物质被认为是与疼痛刺激相关的主要递质。外用辣椒素后局部有短暂的热痛过敏和烧灼感，随后热痛阈值恢复正常。临床应用浓度在0.025%～0.1%不等。有研究表明高浓度的辣椒素能更迅速的引起感觉功能的改变而达到早期缓解。

在两项系统性研究中，Volmink等[8]报道本品0.075%有显著疗效；另外在某些国家中用0.025%制剂，起始经验暗示部分患者使用本品有效且耐受性更好。但因使用后发生强烈的烧灼感而降低依从性，因而限制了该药的进一步使用。

2.4 注射药物神经封闭疗法 局部药物注射疗法指椎旁神经根注药、星状神经节阻滞（stellate ganglion block,SGB）、胸或腰交感神经干阻滞、椎旁内注药多种疗法。此种方法止痛效果快，范围广。但要求有一定的设备特别是专业操作技术，且有一定的风险。注射药物一般采用0.5%～1%利多卡因、无水乙醇及糖皮质激素类药物等。

现临床最常用为SGB技术：由于阻滞部位的节前和节后纤维的功能受到抑制，使其分布区内血管收缩、腺体分泌、肌紧张及痛觉传导受抑制从而阻断疼痛-交感、运动神经兴奋-局部缺血缺氧-疼痛这一恶性循环[9]。神经阻滞直接阻断疼痛的发生，由疼痛引起的失眠、食欲不振等立即得到改善。神经阻滞使血管扩张，改善局部血液循环，有利于神经恢复[10]。王国光[11]用去炎松混悬液1 mL（含10 mg）加1%～2%普鲁卡因2～4 mL，注入受累侧肋间神经的肋骨下缘，每周注入1次，结果11例中10例经2次注入疼痛消失，1例经3次注入获显效，且无明显不良反应。

3 物理治疗

在疱疹后局限的神经痛部位，重复应用物理疗法，能降低触发区的敏感性，从而产生长时间解除疼痛效果。赵志强等[12]应用珠海和佳医械公司CYP2型微波综合治疗仪局部照射，输出功率40～60 W，1次/d，20 min/次，5次为 1个疗程，连续4个疗程，结果治疗组55例总有效率81.82%，治愈率47.27%。另外赵丽惠等[13]应用低能量氦氖激光，朱秀芳等[14]应用负离子喷雾治疗PHN均取得一定疗效。Yaksich提倡早期作低能量的激光照射，此法对病人无损伤，水疱消退后不久或疼痛发生已多年者均可使用，约60%病人有明显好转[15]。

4 外科手术治疗

后根传入区凝固术治疗传入神经（deafferentation）痛和PHN，因疗效差、风险大不宜提倡。脊髓刺激术治疗顽固性PHN，止痛效果不一。理论上讲脊髓刺激术使后角γ2氨酪酸水平恢复正常，通过γ2氨酪酸β受体起作用，γ2氨酪酸β激动剂巴氯芬可减轻持续痛。动物和人体研究显示中枢神经介质腺苷也参与脊髓刺激术效应。对PHN患者痛性角化性皮损的外科手术切除有持久止痛疗效，但有学者认为该疗法应慎重。

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[15]Yaksich I,Tan LC,Previn V.Low energy laser therapy for treatment of post herpetic neuralgia[J].Am Acad Med Singapore,1993,22:441.