冠状动脉临界病变的评价策略

韩莎莎，李俊峡

冠状动脉临界病变是指冠状动脉造影( coronary angiography，CAG) 直径法测得狭窄程度为50% ～70%的病变，又称为“中等程度狭窄”。因其狭窄程度一般不引起心肌供血不足，所以若只为改善血供，行介入治疗是不必要的。可临界病变多属于不稳定斑块，易于破裂，导致心脏急性事件。因此目前临床上对于CAG 确定为冠状动脉临界病变的患者采取何种治疗方案尚无定论，多主张在进一步评价其血流动力学意义和斑块性质的前提下采取相应的治疗策略。

1 以冠状动脉血流动力学作为评判策略

1.1 平板运动试验 由于平板运动试验( treadmill exercise testing，TET) 操作技术简单、诊断技术成熟，对评价心肌缺血及协助冠心病诊断有独特的价值，与CAG 结果相结合可判断冠状动脉临界病变是否具有血流动力学意义。

Weiner 等［1］研究表明，已知为冠状动脉临界病变的患者如果TET 结果为阳性，发生心脏急性事件比例将大大增加，除药物治疗外，还需根据患者情况置入支架改善冠状动脉狭窄引起的缺血，提高冠脉储备能力。闻捷等［2］研究显示CAG证实为冠脉临界病变并且TET 阳性的患者介入治疗比例明显高于TET 阴性及可疑阴性的患者; 在随访时间内，TET 阴性仅1 例药物治疗1 年后由于病情加重而改行介入治疗。以上研究说明TET 可帮助筛选出临界病变中的高危患者，对于这类患者应在予以常规药物治疗的基础上，积极采取经皮冠状动脉介入治疗，改善心肌供血，减低急性心脏事件的发生率。

1.2 心肌核素灌注显像 心肌核素灌注显像( myocardial perfusion imaging，MPI) 利用心肌细胞可选择性摄取某些碱性离子或核素标记化合物的特征，通过单光子发射型计算机体层摄影仪( SPECT) 心肌断层显像使正常的心肌显影，而坏死、缺血心肌不显影或显影变淡，从而达到从心肌层面、血流动力学层面诊断冠心病，了解心肌血供。国外将MPI 作为可疑或轻中度冠心病患者明确诊断、判断冠脉临界病变及诊断不明确的急性冠脉综合征的首选检查，并将其作为冠脉造影“把门人”，以判断血管狭窄的临床意义。常规冠状动脉造影如能结合MPI 就能帮助确定是否有血流动力学改变，如MPI结果阳性多为已有血流动力学改变，对这部分患者可达到早期诊断的目的;如MPI 显像正常提示无血流动力学改变，冠状动脉的储备功能尚可，预后相对较好，心脏事件的年发生率低，与正常人群相似。应红等［3］对13 例患者进行MPI 和CAG 检查，发现MPI 提示严重缺血的患者CAG 结果多为2支以上病变，且狭窄程度多为70%以上，均进一步行球囊扩张和( 或) 支架置入术; 提示轻度心肌缺血的患者CAG 结果多为1 支病变，狭窄程度多为50% ～70%，均进行药物治疗，随访3 个月到1 年，疗效均满意。因此MPI可以判断有血流动力学意义的血管狭窄，对临界病变的治疗提供指导。

单纯SPECT 结果缺乏解剖学信息，不能显示心肌缺血供血冠脉的病变情况，可能产生假阳性或假阴性，近年问世的SPECT/CT 使SPECT-MPI 与冠脉CT 血管造影( CTCA) 信息融合互补，在判断冠脉病变的同时评价其功能状态。除此之外，随着正电子发射型体层摄影仪( PET) 应用的不断增多，出现了将PET 与CTCA 技术相结合的PET/CT，比SPECT/CT有更好的灵敏度和空间分辨率，能帮助临床更加准确的筛选出冠脉临界病变中的高危患者，指导临床治疗策略的选择。

1.3 心肌血流储备分数 心肌血流储备分数( fractional flow reserve，FFR) 是指冠状动脉存在狭窄病变的情况下，该冠状动脉所供心肌区域能获得的最大血流与同一区域在正常情况下理论上所能获得的最大血流之比。正常冠状动脉血流从近端向远端流动时，没有能量的丢失，压力保持恒定;但当冠状动脉存在狭窄病变时，血流通过病变处大量能量转化为动能及热能，能量降低。FFR 与其他非介入检查指标具有良好的一致性，是一种精确评价冠脉临界病变是否具有血流动力学意义的诊断方法。

Bech［4］研究显示冠状动脉临界病变患者如果FFR ＜0.75，需要在药物治疗的基础上进一步行介入治疗: 对于FFR ＞0.75 的冠状动脉临界病变患者，药物治疗和介入治疗的无事件发生率及心绞痛发生率相似，可以延期行介入治疗，以药物治疗为主。王伟民等［5］通过测量CAG 证实为冠状动脉临界病变患者的FFR 值，并以0.75 为分界，分别给予介入治疗和药物治疗，发现随访期间两组患者均未发生心肌缺血事件。以上研究结果说明对于冠状动脉造影临界病变患者，以0.75 作为FFR 的界值，在一定程度上可以指导临床决策，对于FFR ＜0.75 的患者积极采取介入治疗，改善缺血症状，提高生存率，而对于FFR ＞0.75 的患者，主张药物保守治疗。

2 以冠状动脉斑块性质作为评判策略

65% ～70%的急性冠脉综合征由不稳定斑块破裂所导致，而不稳定斑块即常说的易损斑块，其冠脉造影常表现为临界病变。与管腔狭窄的程度相比，斑块的稳定性对于判断冠状动脉临界病变的危险性及治疗策略至关重要，其与不良心血管事件的发生密切相关。相关研究证实易损斑块的病理特征为大的脂质核心( 占斑块面积40%以上) ，表面有薄的纤维帽( ＜65 μm) ，并有大量包括巨噬细胞在内的炎症细胞侵润，平滑肌细胞少［6-7］。对于冠脉临界病变为不稳定病变的患者，是否行介入治疗以及何时给予介入治疗目前尚无统一定论。

2.1 血管内超声 血管内超声( intravascular ultrasound，IVUS) 不仅可以对血管壁的构造定量化，而且能够显示血管壁的形态、结构和功能状态，被称为诊断冠心病“新的金标准”检查，近年来越来越广泛的应用于冠心病血管病变的诊断，特别是冠状动脉临界病变的诊断。

程训明等［8］研究显示冠状动脉临界病变中大多数为软斑块、偏心斑块，表面为薄的纤维帽，尤其肩部的纤维帽最薄，并且有大的脂质池，另外临界病变斑块破裂发生的比例显著高于重度狭窄病变。这些特点提示临界病变与重度狭窄病变相比，多为不稳定斑块，并且易破裂。李俊峡等［9］研究显示对于冠状动脉临界病变，IVUS 面积狭窄率≥50%的患者，虽然不稳定斑块较多，但经过介入干预，与对照组( 药物治疗) 比较可获得较好的近期及远期临床效果。钱菊英等［10］研究了21 例急性冠脉综合征患者，行冠脉造影后发现主要冠脉分支未见直径狭窄＞60%的病变，然后行IVUS 进一步明确其病变性质( 不稳定性) 、斑块负荷，对斑块负荷＜70%、无斑块破裂、病变稳定者选择药物治疗，剩下的进行血运重建术( 支架置入术或冠状动脉旁路移植术) ，短期随访后2 例发生支架内及边缘再狭窄，1 例药物治疗患者反复发生心绞痛，所有病例均无死亡、急性心肌梗死发生。李松等［11］对CAG 证实为冠脉临界病变的患者行IVUS 检查，发现这些病变中大部分为脂质斑块、偏心斑块，并可见薄的纤维帽;对IVUS 面积狭窄≥50%、＜50%且具有典型临床症状的患者行进一步介入治疗，其他的患者给予药物治疗，所有患者随访6个月以上，均未发现严重心脏缺血事件。另外，也有试验显示CAG 证实为冠状动脉临界病变的患者根据IVUS 测量最小管腔面积( MLA) ≤4.0 mm2( 非主干病变或斑块负荷≥60%) 作为标准分为介入治疗组和药物治疗组，并随访6 ～12个月，结果两组患者的心绞痛发生率、再次行PCI 率与药物组的差异无统计学意义［12］。以上研究结果证明对于冠状动脉临界病变，IVUS 可以准确测量其狭窄程度和判断斑块性质。综合考虑其血流动力学意义和稳定性后，合理的PCI 和药物治疗，均可使患者受益。

2.2 光学相干断层成像 光学相干断层成像( optical coherence tomography，OCT) 是一种将光学相干技术与激光扫描技术相结合获得组织图像的技术。它是目前为止分辨率最高的血管内成像技术，能识别血管壁和管腔的形态学变化，比IVUS 能提供更多的形态学信息，可提高对各种斑块特征的认识，识别易损斑块。

韩志刚等［13］对CAG 证实为冠状动脉临界病变的14 处病变成功进行冠脉内OCT 检查，结果10 处病变的直径狭窄程度超过50%，并且脂质核心较大，纤维帽厚度小于65 μm，判定为易损斑块，行支架置入术，介入治疗后即刻效果理想，说明OCT 能较好的识别出冠状动脉临界病变中的高危患者，对诊断易损斑块、制定治疗策略具有重要意义。方哲等［14］将CAG 证实为冠状动脉临界病变的患者分为单纯冠状动脉定量分析方法( QCA) 组和OCT 组，对QCA 确定为30% ～50%直径狭窄的患者行介入治疗，OCT 组经过定性和定量分析筛选出高危患者行介入治疗，其余患者给予药物治疗。随访12个月，结果QCA 组总的心血管事件明显高于OCT 组，因此与传统QCA 组比较，对冠状动脉临界病变患者行OCT 检查可以减低心血管事件风险的发生，识别出其中的高危患者，指导治疗决策的选择。

2.3 其他指标 特定的血清标记物也可以早期识别易损斑块。C 反应蛋白是肝细胞合成的炎症标志物，可以加强巨噬细胞对低密度脂蛋白的摄取，破坏内皮细胞并启动凝血系统，促进血栓形成，还抑制斑块尤其是纤维帽中平滑肌细胞的增值加速其凋亡，促发其他炎性因子的释放而促进斑块破裂［15-16］。基质金属蛋白酶是一类具有胶原酶和明胶酶活性的肽链内切酶超家族，它使纤维帽变薄，降低斑块稳定性和内皮细胞基底膜的完整性，最终导致斑块破裂［17］。新近发现的妊娠相关蛋白A 在破损斑块或侵蚀斑块的表达明显高于稳定斑块，也可用来识别冠状动脉临界病变中的易损斑块。另外多项研究显示巨噬细胞参与了动脉粥样硬化( atherosclerosis，AS) 发生发展的全过程，并与斑块的稳定性密切相关。超顺磁性氧化铁作为一种磁共振对比剂，能被巨噬细胞特异性吞噬，通过磁共振显示AS 斑块内的巨噬细胞，OCT 也可以通过巨噬细胞对光信号的强反射来检测斑块纤维帽内巨噬细胞的密度。

［1］ Chaitman BR. 运动负荷试验［M］// Braunwald E. 心脏病学.第5 版. 北京:人民卫生出版社，2001:156-157.

［2］ 闻捷，刘鸣，向黎明，等. 平板运动试验对确定冠脉临界病变治疗方案的指导意义［J］. 心血管康复医学杂志，2008，17( 3) :293-295.

［3］ 应红. 核素心肌灌注显像在冠心病危险度分层中的临床意义［J］. 重庆医学. 2009，38(12) :1500-1501.

［4］ Bech GJ，Pijls NH，De Bruyne B，et al. Usefulness of fractional flow reserve to predict clinical outcome after balloon angioplasty［J］.Circulation，1999，99(7) :883-888.

［5］ 王伟民，刘健，赵红，等. 心肌血流储备分数评价狭窄冠状动脉功能的临床意义［J］. 中华心血管病杂志，2002，30( 5) :276-278.

［6］ Moreno PR，Lodder RA，Purushothaman KR. Detection of lipid pool，thin fibrous cap，and inflammatory cells in human aortic atherosclerotic plaques by near-infrared spectroscopy［J］. Circulation，2002，105(8) :923-927.

［7］ NaghaviM，Libby P，Falk E，et al. From vulnerable plaque to vulnerable patient. Circulation，2003，108(14) :1664-1672.

［8］ 程训民，何国祥，仝识非，等. 冠状动脉轻中度狭窄病变的血管内超声特征［J］. 中国动脉硬化杂志，2004，12(6) :701-703.

［9］ 李俊峡，赵玉英，李树仁，等. 血管内超声在介入治疗冠状动脉临界病变中的价值［J］. 河北医药，2009，31(19) :2537-2538.

［10］ 钱菊英，葛均波，吴鸿谊，等. 血管内超声显像在造影无显著狭窄病变的急性冠脉综合征中的应用［J］. 中国医学影像技术，2004，20(5) :666-669.

［11］ 李松，张东辉，杨冀衡，等. 血管内超声在冠状动脉临界病变中的应用［J］. 现代医院，200，7(5) :36-38.

［12］ 于宏梅，金惠根，赵德强，等. 冠状动脉临界病变介入与药物治疗的预后比较［J］. 上海医学，2011，34(6) :452-454.

［13］ 韩志刚，高光华，王蕊，等. 光学相干断层成像在冠状动脉临界病变介入诊断与治疗中的应用［J］. 中国介入心脏病学杂志，2007，15(2) :67-69.

［14］ 方哲，金海，崔兰，等. 光学相干断层扫描在冠状动脉临界病变中的应用［J］. 中国老年学杂志，2010，30(8) :1048-1050.

［15］ Guven A，Cetinkaya A，Aral M，et al. High-sensitivity C-reactive protein in patients with metabolic syndrome［J］. Angiology，2006，57(3) :295-302.

［16］ Hattori Y，Matsumura M，Kasai KK，et al. Vascular smooth muscle cell Activation by C-reactive Protein［J］. Cardiovas Res，2003，58(2) :186-195.

［17］ Amstrong EJ，Morrow DA，Sabatine MS. Inflammatory biomarkers in acute coronary syndromes part matrix metalloproteinases and biomarkers of plateletactivation［J］. Circulation 2006，113( 3) :382-385.