抗体介导的排斥反应研究中的热点问题

蔡俊超 庆欣 谭建明 Paul Terasaki

由于供者特异性抗体(donor specific antibody，DSA)检测技术的突破，移植后产生的抗体对移植物的作用越来越受到重视。大量证据证明了抗体与排斥反应尤其是慢性排斥反应之间的因果关系。我们就器官移植后抗体介导的排斥反应(antibodymediated rejection，AMR)研究中的几个热点问题讨论如下。

(1)移植后常规监测抗体的重要性:DSA不仅可作为敏感的生物标记物反映受者相对活跃的针对移植物的免疫反应，而且可作为一个监测指标用来指导临床免疫抑制的个体化和最小化治疗。

(2)自身抗体和移植物损伤:组织损伤是自身抗体的产生的诱因。目前已发现的与移植物排斥反应和失功相关的自身抗体的靶抗原包括变性的细胞表面抗原(血管紧张素I型受体，内皮缩血管肽A型受体)、胞浆内或核内组分(波形蛋白，肌球蛋白，微管蛋白，核仁素)以及基底膜和结缔组织组分(胶原蛋白，集聚蛋白)等。这些自身抗体根据特性可分为两类:一类仅仅作为反映组织损伤的标记物，比如核内和胞内组分的抗体;而另一类还可能直接参与并加剧组织损伤，比如基底膜和结缔组织组分的抗体。

(3)预防和治疗AMR:尽管AMR的预防和治疗可以通过抑制和清除抗体生成细胞，清除和阻断抗体作用，控制或延缓抗体和补体引起的原发性和继发性组织损伤等3种途径实现，但只有第1种途径是行之有效的对因治疗，另两种方案只能暂时缓解AMR。除了已被试用于临床的硼替佐米(botezomib，商品名万珂)和针对CD20的利妥昔单克隆抗体(rituximab，商品名美罗华)，新一代的抗CD20抗体及针对CD19的特异性治疗也已进入临床试验，而针对CD40和B细胞刺激蛋白(BLSP)的单克隆抗体正在移植受者中进行临床Ⅰ期和Ⅱ期试验。

(4)DSA阳性但移植物功能指标正常受者的处理:目前，对于那些DSA检测呈阳性但移植物功能指标尚未出现异常受者的处理业界尚无统一认识。鉴于DSA的出现反映了受者未被有效抑制的抗移植物的免疫反应，因此清除或控制DSA可能有利于移植物的长期存活。针对移植物功能正常受者DSA的治疗在移植物长期存活中的作用的临床相关试验不仅有助于筛选针对DSA的有效治疗方法，而且也会进一步验证AMR理论。

(5)AMR病理诊断中的误诊或漏诊:根据目前Banff的诊断标准，AMR经常会被误诊或漏诊。其主要的原因包括:C4d是一个一过性和不稳定的指标，以其为诊断AMR的主要依据容易导致漏诊;AMR不一定有补体参与，没有C4d检出并不代表AMR不存在;病理检查如果发现移植物组织损伤并伴有单核细胞浸润通常会被诊断为T细胞介导的排斥反应，但特异性的细胞染色表明组织间隙浸润的单核细胞有时是由大量B细胞或浆细胞所构成;尽管DSA在Banff标准中已被作为一个诊断AMR的必要条件，但目前很多移植中心尚未将DSA作为一个常规指标来监测，即使监测，抗体种类也不完全。基于以上原因，病理医生不能仅凭C4d的有无确定AMR存在与否，受者血清中的DSA也应作为一个重要的考量。

本文英文全文Humoral theory of transplantation：some hot topics将于2013年发表在British Medical Bulletin。