2012年美国移植大会热点概述

王祥慧

2012年全球移植领域最重要的学术会议之一——美国移植大会(American Transplantation Congress，ATC)于6月2—6日在马萨诸塞州波士顿举行，来自全球近6000名器官移植专家、医护工作者、研究人员出席了会议。据会议消息:截至2011年末，全球主要器官移植累计总数达到1 276 048例，其中肾移植累计例数占居首位达888 468例，肝移植累计例数占居第2位达216 943例，移植数量第3位的心脏移植累计94 531例，胰肾联合移植累计30 222例，胰腺移植累计9417例，肺移植累计35 368例，小肠移植累计1099例。肾移植受者移植肾最长存活时间已达50年。现就本次会议在器官移植领域临床及基础研究部分热点内容作一概述。

1 临床免疫耐受及其机制

诱导宿主产生对移植器官的特异性免疫耐受成为移植领域的“圣杯”。临床免疫耐受正在从动物实验转向临床应用，从供受者HLA相合扩大到HLA不相合的移植受者;不仅肝移植受者，肾移植受者撤除免疫抑制剂的报道也在增加，这对免疫监测及评价提出更高要求。Leventhal等在HLA不相合的活体供肾肾移植中采用临床诱导耐受的新技术，通过供者干细胞输注诱导供者特异性免疫耐受。该研究团队研发了一种新的致耐受原的骨髓细胞群CD8+aβ/γδT 细胞受体-facilitating cells(FC)来增加HLA错配的供者骨髓细胞植入而不引起移植物抗宿主病。FC技术打开了器官移植领域一扇大门，它将造血干细胞移植作为一种可操作的以细胞为基础的诱导免疫耐受技术应用于移植临床。HLA不相合活体肾移植受者输注供者来源干细胞诱导供者特异性耐受的Ⅱ期临床试验结果:14例HLA不相合活体肾移植受者术前给予减低强度预处理(移植前4 d到移植前1 d应用氟达拉滨+环磷酰胺，200 cGy X线全身照射)，肾移植后次日输注移植2周前冷冻保存的FC(含有丰富的供者CD34+造血干细胞)，输注细胞数为(0.49～4.48)×106/kg。免疫抑制维持方案包括他克莫司+吗替麦考酚酯，不用激素。移植1年后撤除免疫抑制剂。结果13例(93%)受者移植后均出现外周血巨嵌合体，1例HLA完全不相合移植受者(群体反应性抗体＞40%)发生移植肾失功;4例嵌合体分别于移植后第2，3，6，9个月消失，移植1年后显示供者特异性免疫低反应。移植后1年伴有持久存在的嵌合体10例，其中 6 例分别在第2，4，7，8，9，19 个月完全撤除免疫抑制剂，没有发生移植物抗宿主病以及移植物综合征。不良事件包括:带状疱疹病毒激活3例;1例移植肾失功患者在发生非典型性病毒感染后出现再生障碍性贫血和败血症，后利用储存的自体造血干细胞成功救治，随后进行了活体供肾再次肾移植。研究者认为，减低强度预处理联合输注预先保存的FC可在HLA相合程度不佳的肾移植受者中安全实施，受者可获得持久耐受，并撤除维持性免疫抑制剂。

在耐受机制研究方面的进展包括下列几个方面:(1)外周耐受的关键机制是调节，在MHC不匹配环境下必须采取清除策略获得稳定的耐受;(2)要获得耐受，MHC直接识别和间接识别途径需做有效调节;(3)要获得移植器官持续稳定的耐受，移植物内的调节机制是关键;(4)证实调节性T细胞治疗在人体应用安全、有效，然而同种异体特异性细胞治疗是否优于现有的免疫抑制剂依然有待确认;(5)最近研究表明B细胞对免疫耐受亦具重要功能，这打破了耐受机制T淋巴细胞研究“一花独放”的格局。Lal等研究表明:B细胞表达的IL-10是产生移植物耐受所必需的。脾及淋巴结组织中边缘区B淋巴母细胞亚群CD19+CD93-CD23+sIgMhisIgDhiCD21/CD35hi表达IL-10，并且在次级淋巴器官中边缘区亚群定位在耐受中发挥重要作用。因此，应高度关注B细胞新亚群对移植物耐受的作用。调节性B细胞通过直接与T淋巴细胞接触或者分泌抑制性细胞因子来抑制有害的免疫应答。T细胞免疫球蛋白黏蛋白1(T cell immunoglobulin and mucin 1)是调节性B细胞的重要标志物，并可诱导调节性B细胞增殖，是新近移植免疫的研究热点。

此外，有研究显示相对于适应性免疫，天然免疫机制可能在耐受中的作用更为关键。传统观点认为免疫耐受是适应性免疫反应的一种功能，并且天然免疫系统既往认为是相当被动的，在耐受中的地位并不重要。目前的研究已清楚表明，天然免疫系统更“灵活、智能”，并且更复杂。已有许多证据显示天然免疫系统的一些成份能够抵抗或减轻炎症和免疫反应，使移植器官被接受和耐受。因为天然免疫反应影响了下游的许多机制，移植后非常早期的一些事件已经显著影响了诱导耐受的能力，应引起关注。Toll样受体在天然免疫中起重要作用，而且提供天然免疫和适应性免疫之间的联接，而髓样分化因子88(myeloid differentiation 88)是Toll样受体关键性信号适配器。Wu等的研究结果表明:髓样分化因子88信号缺乏在MHC完全错配的小鼠移植肾排斥反应模型中可诱导供者特异的移植肾免疫耐受，耐受依赖于CD4+CD25+FoxP3+的调节机制，同时伴随辅助性T细胞(helper T cells，Th)17发生受阻。提示针对天然免疫靶分子可能获得临床免疫耐受。

2 临床免疫抑制剂应用进展

2.1 免疫抑制剂疗效

正在进行临床试验的新型免疫抑制剂主要作用为减轻缺血再灌注损伤如diannexin和QPI 1002(15 NP)，诱导治疗如ASKP 1240和TOL101。Oura等报道ASKP 1240临床前期研究评价:该制剂为抗CD40单克隆抗体，抑制细胞性和体液性同种异体免疫反应，并预防肝移植排斥反应，结果无血栓及栓塞并发症以及无其他严重不良反应。Flechner报道目前正在进行的TOL101Ⅱ期临床试验:TOL101特异性地针对T细胞受体αβ链，首次在人体作为诱导治疗预防肾移植排斥反应，初步结果显示TOL101是一种安全有效的诱导治疗药物，具有重要的T淋巴细胞调节作用，肾移植受者能很好耐受。此外，部分前期报道一些新的诱导抗体临床试验结果并不理想，如:抗黏附分子抗体enlimonab疗效不优于安慰剂;抗LFA-1抗体odulimomab与兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白(rabbit anti-human thymocyte immunoglobulin，rATG)比较急性排斥反应发生更早;efalizumab可能会增加进行性多灶性白质脑病的发病风险。

2.2 免疫抑制剂应用策略

与会者认为，肾移植受者应用免疫抑制剂应作全方位考虑，包括3个主要环节:(1)移植前需识别发现致敏受者并提供脱敏治疗选择。脱敏治疗包括:血浆置换、静脉用免疫球蛋白加用或单独应用抗CD20单克隆抗体(利妥昔单克隆抗体，rituximab)、蛋白酶体抑制剂硼替佐米、终末补体抑制剂eculizumab。(2)围手术期宜常规采用诱导治疗，根据不同移植个体采取相应策略，选择应用抗CD25单克隆抗体(巴利昔单克隆抗体，basiliximab)、抗CD52单克隆抗体(Compath-1H)和rATG。(3)维持期应预防移植器官排斥反应(重点和难点是抗体介导的急、慢性排斥反应)，平衡各类风险，避免及减少移植后各种并发症(重点依然是心血管疾病、感染、肿瘤)，改善移植器官及移植受者的长期存活。

诱导治疗应用近年来呈现上升趋势，与以下原因有关:(1)扩大应用供肾;(2)尽管新型免疫抑制剂不断推出，但是急性排斥反应、抗体介导的排斥反应(antibody-mediated rejection，AMR)、亚临床排斥反应在移植后早期依然有较高发生率;(3)高危患者治疗需要;(4)减少移植肾功能延迟的发生;(5)已经发生移植物功能延迟时使用钙调磷酸酶抑制剂类肾毒性药物，应采用抗体“过渡”;(6)移植后早期撤除激素或钙调磷酸酶抑制剂以及免疫抑制剂单独应用策略。

2.3 诱导治疗中rATG应用剂量问题

尽管rATG临床应用40年但最佳剂量依然未能确定。Kho等比较了小剂量与超小剂量rATG(商品名即复宁)在肾移植诱导治疗中的作用，并同时连续观察T、B淋巴细胞和NK细胞动态变化。rATG 0.5，1.0 或2.0 mg·kg-1·d-1，连续应用3 d，免疫抑制剂应用他克莫司缓释胶囊+吗替麦考酚酯+泼尼松，流式细胞仪测定分析T淋巴细胞(CD3+)、B淋巴细胞(CD19+)和NK细胞(CD16+56+)，并进行受试者年龄、性别匹配对照。结果，兼顾淋巴细胞清除时间及临床疗效与感染并发症，肾移植受者rATG诱导治疗的疗程总剂量以3 mg/kg较佳。

高危肾移植受者(二次移植，补体依赖细胞毒性阳性，群体反应性抗体＞10%或心死亡器官捐献供者)使用小剂量还是大剂量rATG诱导治疗更为适宜?Vega等报道了前瞻性随机对照试验研究结果(n=93)，小剂量组和大剂量组rATG疗程总剂量分别为≤4 mg/kg和4.1～6 mg/kg。结果rATG实际应用平均总剂量为3.7 mg/kg(小剂量组)和5.4 mg/kg(大剂量组)。与大剂量rATG组比较，小剂量rATG并不增加急性排斥反应以及移植肾失功发生率，并且感染率较低。

2.4 哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin，mTOR)抑制剂新机制

基础研究显示mTOR是免疫内环境中十分重要的“整合器”，而mTOR抑制剂在移植临床可用于多种治疗策略中。Powell等研究显示:(1)mTOR激酶分化的同时调节效应T细胞和调节性T细胞;(2)T淋巴细胞受刺激后在缺乏mTOR信号下不能分化为效应Th细胞，抗原识别在缺乏mTOR信号下导致FoxP3调节性T细胞产生;(3)mTORC1调节Th1、Th7(Th9)的分化而mTORC2调节 Th2;(4)T细胞受体在缺乏mTOR信号下导致调节性T细胞产生;(5)SGK1似乎是一种新的mTORC2下游靶目标，调节Th2分化和IFN-γ产生;(6)特异性地针对mTOR下游靶目标通路可以导致选择性免疫反应调节，有助于移植物耐受。

2.5 器官移植受者激素撤除问题

参会者认为，器官移植受者完全撤除激素需十分谨慎，激素完全撤除的长期结果以及蛋白尿问题有待确定。Luan总结及评价了目前器官移植受者皮质激素撤除的情况:大约超过30%的肾移植受者接受了维持免疫抑制期不用激素的方案，而其中15% ～20%的患者在移植后6～12个月重新恢复激素的应用;激素撤除增加了活组织检查证实的急性排斥反应以及移植物丢失的风险，同时降低了可能发生移植后新发糖尿病及感染的风险;激素撤除可能减少了抗高血压治疗药物的使用以及对降血脂药物的需求。Luan提出:(1)肾移植受者激素撤除是一种具有风险的策略，而获益有限，风险-效益比并不能很清晰地确定;(2)激素完全撤除与小剂量激素5 mg每天1次或隔天1次哪个更能使受者得益以及激素完全撤除是否更易导致供者特异性抗体(donor specific antibody，DSA)产生?(3)在 2012年，激素撤除可能仅用于全身免疫风险低水平且心血管疾病高风险，尤其是移植后新发糖尿病高风险患者;(4)激素撤除同时使用rATG、Compath-1H、抗CD25单克隆抗体诱导治疗更为安全，可以减少移植后1年撤除激素导致的急性排斥反应风险;(5)激素撤除后免疫抑制维持方案目前建议采用他克莫司+吗替麦考酚酯，他克莫司谷浓度5～8 ng/mL，吗替麦考酚酯1.0 g每天2次;(6)激素撤除的移植受者应当通过检测生物学标志物和药物基因组学标志物来预测或监测免疫和非免疫并发症风险;(7)需要进行一些临床试验来检验哪一种新的免疫诱导治疗在激素撤除方案中应用更为适合，并要探索撤除激素后新的免疫抑制维持方案;(8)激素撤除后的移植受者依然需要长期随访，从而寻找及验证更为优化的激素撤除方案。

3 肾移植受者移植后抗体监测及AMR治疗

3.1 移植后抗体监测

DSA是影响移植肾中、长期存活的重要因素，应动态监测、积极治疗。Martin等研究移植后受者抗供者的淋巴细胞毒抗体产生与移植物预后的关系显示:如移植前群体反应性抗体阴性、移植后群体反应性抗体阳性，其中88.6%受者存在DSA，1年移植物存活率下降至48%，5年移植物存活率仅12%(P＜0.01);出现新发HLA抗体受者1年随访移植肾失功率为16.7%，而无新发HLA抗体受者移植肾失功率为6.5%(P＜0.001)。Wiebe等报道10年移植肾平均存活率无DSA的移植受者为96.4%，而移植后新出现DSA者为56.9%(P＜0.0001)，提示肾移植术后监测抗体的重要意义。

与肾移植不同，DSA对肝移植受者移植物影响有限或没有不良影响。Taner等前瞻性连续监测了90例肝移植受者，结果20例受者(22.2%)中检测到了DSA，但没有使用靶向性抗体治疗。在术后1年内，出现DSA的受者与没有出现DSA的受者急性细胞性排斥反应(acute cellular rejection，ACR)发生率差异没有统计学意义(P＞0.05)，血清转氨酶和胆红素的水平也相当。3例持续高DSA水平的受者移植物功能一直保持正常。研究者认为，肝移植后大多数受者DSA会消失，仅少数受者可持续存在DSA，并可以找到补体激活的证据，但这些DSA在移植后第1年内对临床疗效没有显著影响。

3.2 AMR治疗

急性AMR、急性难治性AMR及慢性AMR是临床肾移植取得成功的重要障碍。目前可采用的治疗策略包括:(1)针对B细胞治疗，即减少抗体产生，减弱抗原提呈能力，减少记忆B细胞生成，重建自我免疫耐受。可采用的方法有针对靶细胞表面分子标志物进行细胞清除，通过阻断共刺激分子切断效应免疫反应的产生，通过中和重要的细胞因子阻断B细胞发展，应用B细胞耐受策略。(2)针对浆细胞治疗，有效作用于内源性浆细胞网状结构，干扰其功能，结果导致非折叠蛋白蓄积和分解，并导致该结构凋亡。可供选择的新的治疗方案包括:①清除抗体，采用静脉用免疫球蛋白，血浆置换，免疫吸附。②清除成熟B细胞和正在出现的B细胞，药物有吗替麦考酚酯、利妥昔单克隆抗体、epratuzumab(anti-22)以及anti-19。其中epratuzumab可使30% ～40%B细胞清除达6个月，与利妥昔单克隆抗体联合应用效果更好。③清除抗体产生浆细胞如硼替佐米。④阻断B细胞生成和分化(atacicept和belimumab)。正在进行应用atacicept两项多中心、双盲、安慰剂对照，剂量逐渐增加的临床试验(Ⅱb)，治疗后B细胞反应呈双相，初起时记忆B细胞短暂增加为主，随后表现为剂量相关的成熟B细胞减少。另一belimumab单克隆抗体与 B细胞刺激因子蛋白(BLys)结合，抑制B细胞刺激因子蛋白依赖的B细胞刺激的发展以及浆细胞分化，通过BAFF受体家族生存信号阻断导致B细胞程序性死亡(凋亡)。⑤阻断抗体效应作用(抗终末补体 C5抑制剂eculizumab)。⑥去除记忆 B细胞 CD27阻断剂。⑦促进调节性B细胞扩增。

全B细胞清除策略应用于临床可控制部分疾病但加重另一部分疾病，因此应慎用。

4 无创性免疫监测

4.1 外周血生物标志物

Mikul等通过无创方法检测外周血高通量分子，评价移植肾ACR。细胞毒T淋巴细胞标志物如颗粒酶B、穿孔素、PRF1等、调节性T细胞转录因子FoxP3以及T淋巴细胞和单核细胞表达的化学趋化因子IP10(CXCL10)在发生ACR时显著升高，而在发生AMR、慢性细胞性排斥反应、边缘性排斥反应、糖尿病肾病、移植物肾病、轻度间质纤维化和小管萎缩或正常人群并不升高，具有鉴别诊断意义。Lawrence首次报道应用外周血补体C1q检测发现移植后新发DSA预示移植后移植物失功风险、AMR风险以及移植物肾小球病风险，具有无创及灵敏性、特异性高的优点。

Yang等发现和证实细胞外循环微RNA沉默基因(microRNA)在移植受者AMR中起重要作用，可作为诊断AMR的新策略。研究资料显示:细胞外循环的微RNA在肾移植受者AMR(活组织病理学检查证实)中表达，是一种新的无创性诊断AMR的生物标志物。Traitanon等报道移植前高频率CD28nullCD2highNKG2D+记忆T细胞与移植后ACR密切相关，这类效应记忆T细胞亚群可以抵抗T淋巴细胞清除药物代谢的作用。Hricik等报道接受老年供者(年龄＞50岁)供肾的移植前细胞预致敏受者会增加肾移植后急性排斥反应风险，联合供者特异的酶联免疫斑点试验术前阳性指标logistic回归分析显示，受者酶联免疫斑点试验术前阳性(≥25/300 K cells)术后第1年内急性排斥反应的风险显著增加(OR=12.1，95%CI:1.1～133，P=0.041)，并且不依赖受者年龄、群体反应性抗体、种族、性别、HLA错配情况以及透析时间。进一步分析显示:酶联免疫斑点试验移植术前阳性并接受老年供肾受者除发生急性排斥反应显著增加外，移植物功能延迟发生率亦显著增加。受者术前进行供者特异的酶联免疫斑点试验免疫评价为接受高龄供者的受者提供了更为实用的供受者较佳免疫匹配度选择。

4.2 尿液生物标志物

Matignon等的研究结果显示一些尿细胞分析微RNA标志物可区分移植肾急性AMR和ACR。在发生 ACR 时尿中 CXCL13、FoxP3、OX40、IL-6、Vim 分子的微RNA拷贝数显著高于急性AMR。Heyne报道尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)检测可准确鉴别移植肾急性排斥反应与其他原因引起的急性肾损伤。NGAL是近期发现的一种早期标志蛋白，可在多种临床环境下预测急性肾损伤。研究显示在急性排斥反应患者中，尿NGAL浓度为339 ng/mL(165～499 ng/mL)，而其他原因引起急性肾损伤患者中为59.1 ng/mL(33.1～136 ng/mL)，如果以100 ng/mL为节点，尿NGAL可准确预测并区分急性排斥反应引起的急性肾损伤(ROC曲线下面积0.98，灵敏度1.0，特异度0.93)。作为一种易于检测的无创性指标，尿NGAL可用于指导移植受者急性排斥反应的诊断和初始治疗。Suthanthiran等报道了应用尿细胞分析微RNA参数预示ACR，并有移植肾穿刺活组织检查资料的前瞻性对照研究，在ACR发生前这些尿细胞微RNA参数出现显著变化(P＜0.0001)，显示了尿微RNA参数无创分析预示急性排斥反应的良好前景。这些尿微RNA参数包括先于移植肾活组织检查诊断ACR 的指标，其中穿孔素、PI-9、IP10、CXCR3、CD3、FoxP3、颗粒酶B提前16～30 d预示;穿孔素、IP10、CXCR3、Foxp3提前31～60 d预示;穿孔素、PI-9提前61～90 d预示。

5 肾移植受者BK病毒感染治疗

肾移植受者BK病毒感染尤其是BK病毒肾病是治疗难点，患者移植肾失功率很高。Don Vue报道应用大剂量静脉用免疫球蛋白治疗43例肾移植受者并发BK病毒肾病的结果:43例受者对免疫抑制剂减量及来氟米特治疗无效，20例应用静脉用免疫球蛋白1 g/kg单一剂量治疗，23例接受额外剂量静脉用免疫球蛋白(剂量根据病毒载量及治疗反应而定)。结果平均静脉用免疫球蛋白总剂量(106.4±56.1)g，每例受者平均花费7682美元，治疗1个月后病毒载量降至正常，肾小球滤过率改善，治疗后12个月实际人、肾存活率为100%、97.4%。

6 新型抗HCV药物临床试验

传统的治疗丙型肝炎的标准方案是INF+利巴韦林，Wyles等报道了移植后丙肝患者应用蛋白激酶抑制剂治疗新进展。2011年进行了boceprevir(victrelis)以及telaprevir(incivek)两个新药临床试验，初步结果显示这些新药可改善HCV感染治愈率，但也有剂量相关的不良反应以及治疗费用增加等问题，因此INF及利巴韦林治疗依然是一种选择。研究者指出，新的抗病毒药物蛋白激酶抑制剂治疗丙型肝炎刚起步，可以预期在未来的2～5年，移植受者、肝硬化患者将从没有INF的治疗方案中获益。

7 其他移植相关的基础研究热点

7.1 移植物分子凋亡调控基础研究

Pallet等报道移植物内细胞凋亡产物的分子生物学作用。供体器官在移植过程中面临各种免疫和代谢方面的应激，从而产生大量应激细胞和濒死细胞。细胞死亡，无论是凋亡或坏死，在移植相关的多种事件中均非常重要。坏死作为促炎性细胞的死亡类型，曾一度被认为是偶发事件。但近来，越来越多的研究发现坏死是高度可控的死亡程序。凋亡作为经典的程序性死亡模式，与半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶(caspases)激活密切相关。它曾一度被认为是细胞死亡的静息模式——无声无息、不留痕迹，但现有研究显示事实并非如此，细胞凋亡后遗留给局部微环境凋亡产物，这些凋亡产物可控制白细胞运输、在凋亡细胞消失的部位对组织重塑，并促进闭塞血管重塑。而且，凋亡细胞还可通过释放凋亡小泡转运生物活性分子，从而对免疫细胞的表型和功能产生影响。近来研究显示:凋亡相关的细胞间网络信号传导通路对供体器官移植过程中的表型再造免疫重建和免疫应答反应发挥了重要作用。

7.2 炎症与免疫以及再生医学

伦敦健康科学中心Jevnikar提出新的见解，认为在器官移植领域，经典的“免疫学”地位可能被“炎症”所替代，缺血再灌注及移植物排斥反应防治、调控天然免疫系统激活产生对移植物的攻击、诱导耐受等事件均与抑制和调控炎症相关。实体器官移植未来有希望被再生医学取代，这项新技术可以“操纵”内源性修复机制或利用诱导祖细胞及干细胞(progenitor stem cell)、器官组织构架以及纳米机器人(nanobots)的方法，再造器官。