妊娠合并心脏病患者剖宫产的围麻醉期处理

何绪雄

(广西柳州市工人医院,广西医科大学第四附属医院麻醉科,广西 柳州 545005 E-mail:hexuxionghexx@163.com)

合并心脏病的孕妇妊娠晚期常因各种诱因并发急性左心衰而需及时剖宫产结束妊娠,为保证母婴安全,围手术期的麻醉管理非常重要。我科自2001年5月～2011年8月共实施妊娠合并心脏病患者剖宫产麻醉145例,现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 145例,年龄 19～36岁,体重 48.5～83.6kg,孕35+5周～40+3周。妊娠合并先天性心脏病68例,合并风湿性心瓣膜病 77例;择期手术93例,急诊手术52例。合并急性左心衰45例,其中20例经请心内科医师会诊予强心、利尿、扩血管等综合治疗,心衰好转后择期手术,10例因心衰无法纠治急诊手术终止妊娠,15例因胎儿宫内窘迫在积极纠治心衰的同时行急诊剖宫产术。

1.2 麻醉方法 所有患者不给麻醉前用药,入手术室后常规面罩吸氧,监测心电图、脉搏血氧饱和度、无创血压、建立外周静脉通路,同时行右锁骨下静脉或右颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压,术中输入万汶及平衡液,根据中心静脉压控制输液速度及输液量,术前患者取左倾斜位,胎儿取出后改平卧上身抬高15°～30°,术中心衰发作者,静推50%葡萄糖20ml加西地兰0.4mg,地塞米松 20mg,呋塞咪40mg,及多巴胺每分钟 3～5μ g/kg微量泵输注治疗,术后所有合并心衰及全身麻醉产妇送ICU复苏及监护治疗。

1.2.1 腰麻-硬膜外联合麻醉 所有无椎管内麻醉禁忌、未合并心衰的择期手术患者均选用腰麻-硬膜外联合麻醉:侧卧位选腰椎第3～4硬膜外间隙穿刺成功后,先于蛛网膜下腔注入含3.3%葡萄糖液的布比卡因2ml,然后向头端置管于硬膜外腔,改平卧位手术。大多患者腰麻完成手术,手术时间较长(＞1.5h)或疼痛敏感患者加用硬膜外麻醉(先硬膜外腔注入2%利多卡因3ml,观察血流动力学无明显改变则再注入0.75%罗哌卡因5ml)。

1.2.2 全身麻醉 所有急诊手术及合并心衰或有椎管内麻醉禁忌的择期手术患者选择全身麻醉,5～10mg咪达唑仑加0.1～0.2mg芬太尼加0.08～0.12mg维库溴铵静脉推注诱导,丙泊酚靶控输注(靶浓度2.0～3.5ng/ml)维持,术中必要时追加芬太尼0.05～0.1mg,维库溴铵0.05mg。

2 结果

本组所有择期手术产妇术中术后血流动力学稳定,急诊手术产妇中除1例患者在胎儿娩出后突然出现心跳骤停,虽经积极抢救后循环恢复,但48h后仍因顽固性低心排血量及多器官功能衰竭死亡外,其他患者均在胎儿娩出后及经积极处理后心衰症状逐渐改善好转。急诊手术新生儿需心肺复苏及(或)药物复苏抢救率(82.50%)较择期手术(12.50%)高,硬膜外麻醉新生儿Apgar评分(8.5±0.5分)高于全身麻醉者(6.0±1.5分)。

3 讨论

妊娠期血容量增加心脏负荷加重,随着孕期胎儿发育,母体对氧的需求量增加,心肌耗氧量增加,妊娠晚期随子宫增大,膈肌上抬,心脏位置发生横移,加重心脏负担,因此对患有心脏病的孕妇来说,心衰和分娩是其死亡的主要原因[1],所以现在普遍认识到此类高危妊娠剖宫产已成为其重要的分娩方式[2]。

心衰和肺水肿会导致母体机体缺血、缺氧,危及胎儿和新生儿安全,本组研究结果示急诊手术产妇并发症发生率及新生儿抢救率明显增加,可能与术前产妇心衰没有得到较好控制,和(或)已存在胎儿宫内缺氧等紧急情况有关,故手术麻醉前积极纠治心衰、肺水肿,改善心肺功能非常重要。本组中硬膜外麻醉较全身麻醉新生儿Apgar评分高,与国内大多此类研究结果相同,建议术前尽量改善产妇全身状况,选用硬膜外麻醉。由于剖宫产手术胎儿娩出前后母体的血流动力学变化非常大,极易导致血容量不足休克或血容量激增心衰、肺水肿,故所有妊娠合并心脏病剖宫产术围术期均应监测中心静脉压以指导输液和抢救。

[1]吴跃全,刘家凤,白鹏祖,等.心脏病病人剖宫产麻醉处理体会[J].内蒙古中医药,2010(13):97.

[2]徐群,宗酋明,姚康珍.妊娠合并心脏病心衰患者剖宫产的围麻醉期处理[J].中国农村卫生事业管理,2006,26(9):64.