颅脑损伤合并胸、腹伤105例临床分析

梁斗

(广西梧州市工人医院,广西医科大学第七附属医院,广西 梧州 543001 E-mail：Dr.liangd@yahoo.com.cn)

颅脑损伤合并胸腹部伤往往病情复杂、严重,并发症多,病死率高,临床处理更为棘手。笔者回顾性分析2002年3月～2011年5月我院收治的105例颅脑损伤合并胸腹部损伤患者的临床资料,旨在探讨其临床特点及治疗效果,提高预后。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组105例中,男69例,女36例,年龄 12～70岁,平均43.6岁。致伤原因：交通事故伤66例,高处坠落伤31例,打击伤8例。伤后就诊时间35m in～8h,平均2.6h。

1.2 临床表现 入院时患者格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分≤8分37例,9～12分45例,≥13分23例。均有不同程度意识障碍,其中单侧瞳孔散大32例,双侧散大22例。出现明显腹肌紧张15例,腹部压痛反跳痛19例,发生不同程度的肺部呼吸音减弱及湿罗音12例,伴有明显低氧血症11例,合并脑疝8例,抽搐5例,去脑强直6例。

1.3 脑损伤类型 开放性颅脑损伤7例,闭合性颅脑损伤98例。所有病例入院时均行头颅CT扫描以明确损伤,其中单纯硬膜外血肿39例,脑挫裂伤合并硬膜下血肿26例,脑挫裂伤合并脑内血肿22例,脑干损伤 11例,脑室内出血 7例,伴有颅骨骨折32例。

1.4 胸、腹部合并伤 本组合并胸部脏器损伤79例,其中多处肋骨骨折41例,双侧肋骨骨折17例,肺挫裂伤53例,连枷胸6例,血胸40例,气胸33例,血气胸27例。合并腹部脏器损伤45例,其中脾破裂19例,肾挫裂伤2例,脾破裂合并肾挫裂伤3例,肝破裂9例,肠破裂6例,肝破裂合并十二指肠、横结肠损伤4例,膀胱破裂2例。

1.5 治疗方法 根据具体病情采取积极抗休克、稳定收缩压、保持呼吸道通畅、气管插管或气管切开、呼吸机辅助呼吸等措施。施行开颅手术72例,其中单纯血肿清除33例,血肿清除加大骨瓣减压39例,另外33例采取保守治疗。脾脏切除10例,脾脏修补12例,肾切除2例,肾修补3例,肝脏清创加修补 13例,肠部分切除和修补10例,膀胱修补2例。行胸腔闭式引流39例,剖胸探查10例,胸腔穿刺抽气、抽液14例。

2 结果

经积极抢救,参照格拉斯哥预后评分(GOS)判定预后,本组105例中,死亡21例(20.00%),恢复良好40例(38.10%),中残27例(25.71%),重残 13例(12.38%),植物生存 4例(3.81%)。死因主要包括脑疝、多脏器功能衰竭、肺部感染、失血性休克等。

3 讨论

颅脑损伤合并胸、腹伤在神经外科和急诊科较为常见,是患者死亡的最主要病因之一。近年来随着交通、城市建设的快速发展,因车祸、建筑施工事故造成的颅脑外伤合并胸、腹伤发生率也逐年增加[1]。临床医师在接诊后应尽快对患者病情进行确诊,争取抢救时机,但由于这种类型损伤损伤较隐蔽、临床的表现错综复杂、各种损伤之间的症状相互干扰和掩盖,加上患者在发生昏迷或休克时无法进行主诉,因此给诊断造成很大影响,临床上常出现误诊、漏诊现象。针对这种情况借助相应的辅助手段结合患者症状、体征对病情的分析具有重要意义,包括头颅CT扫描以及胸腔或腹腔穿刺等,并对患者的胸、腹伤进行X线、CT检查进行扫描、定位及确定损伤程度。腹部损伤早期症状更为隐蔽,资料报道腹腔穿刺是腹部损伤最为简单、有效的方法,其准确率可达90%以上[2],特别对于伴有腹部移动性浊音者,因此当患者出现相应的腹部体征时应行反复、多点腹刺检查,以尽早发现病情,避免漏诊。

颅脑损伤合并胸、腹伤病情复杂且严重,往往需要多学科协同合作进行救治,处理原则是先重后轻,先开放后闭合[3]。此类病人常并发休克和低血压,严重胸部损伤及腹部损伤引起是失血或感染均可导致休克的发生,尽快纠正休克是抢救成功的首要措施,通过尽早、足量输血输液和大流量吸氧来恢复血容量和细胞氧供,避免机体因重要脏器缺血、缺氧、灌注不足而加重损伤,但要处理好扩容与脑部脱水的关系,应做到兼顾扩容和利于组织脱水。保持呼吸道通畅是抢救成功的重要条件[4],应及时清理气道异物、积血等,同时充分给氧,必要时早期气管或气管切开。在救治过程中临床医师不应重视颅脑外伤及明细临床症状、体征,而忽略了一些较细微的变化,应注意全身情况,尤其是呼吸、局部皮肤、肢体活动等变化或异常以及出现腹肌紧张、咯血、血尿、休克等时,应高度怀疑合并伤的可能[5],此时有必要进一步检查,尽可能避免误诊或漏诊。

合并胸部损伤时的血气胸、广泛肺挫伤等原因造成肺部压缩、水肿、实变等,继而容易引起肺血管阻力升高、通气障碍,导致回心血量减少及低氧血症的发生,反过来加重原颅脑的缺血、缺氧,进一步加重继发性损害而形成恶性循环,这也是影响颅脑损伤合并胸部损伤患者预后的主要原因,应积极处理以提高预后。对于开放性气胸应及时封闭,血气胸较严重时及时行胸腔闭式引流,张力性气胸则及时穿刺排气,如有明显活动性出血时往往需开胸探查,目的均是改善胸腔内生理紊乱以及呼吸、循环障碍等。腹部合并伤虽然相对影响较小,但患者可因腹痛而引起呼吸深度不够或腹胀合膈肌升高,呼吸功能受影响后容易引发血氧降低,而且腹部损伤出血往往较多,因此仍需及时手术干预,避免失血或感染性休克引起脑内血供不足而加重继发性脑损害[6]。

总之,对于颅脑损伤合并胸、腹伤必须严格遵循处理原则,不可忽视胸、腹部合并伤的及时诊断和处理,尤其对于可引发循环衰竭、进行性低氧血症而造成机体缺血、缺氧的严重连枷胸和张力性血气胸,应优先处理,防止加重颅脑损伤,以最大限度减低病死率及致残率,改善患者预后。

[1] 王飞平,杨春.颅脑损伤合并胸腹部闭合性损伤的手术治疗分析[J].吉林医学,2012,33(9)：1929.

[2] 黄平川,肖绍文,陆峰.基层医院对颅脑外伤合并胸腹脏器损伤的救治[J].中华神经外科杂志,2005,21(6)：383-384.

[3] 刘涛.颅脑外伤伴胸腹联合伤69例救治分析[J].中国误诊学杂志,2009,34(9)：8479.

[4] 何晓飞,乔振才,徐文俊,等.重型颅脑损伤合并胸腹部外伤的临床处理[J].中国伤残医学,2008,16(6)：4-5.

[5] 刘厚陶.颅脑外伤合并胸腹损伤76例诊疗体会[J].中国医药导刊,2010,12(9)：1503-1504.

[6] 李昭,田福.颅脑外伤合并胸腹腔脏器损伤的治疗体会

[J].中西医结合心脑血管病杂志,2007,5(6)：560-561.