脾动脉栓塞术在无法手术的肝硬化脾功能亢进治疗中的应用

陆涛,韦邦宁,浦涧,汪建初 ,马日海,吴贤建

(右江民族医学院附属医院肝胆外科,广西 百色 533000 E-mail:lutao2003bb@sina.com)

脾功能亢进症的传统治疗方法是脾脏切除术,但是临床上无法耐受手术的患者很常见,包括肝肾功能不全、心肺功能不全等,从而导致术后恢复较慢甚至无法恢复。我院自2005年8月～2011年12月以来,应用超液化碘油联合平阳霉素进行部分性脾动脉栓塞、灌注治疗肝硬化所致的脾功能亢进患者58例,贫血治疗效果良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者58例,平均年龄51.2岁。其中男性46例,年龄21～82岁,肝炎后肝硬化 38例,酒精性肝硬化3例,地中海贫血5例;女性12例,年龄24～78岁,均为肝炎后肝硬化。临床主要表现为上腹胀满不适,食欲下降,餐后腹胀、腹痛。肝功能Child-Pugh分级B级53例,C级5例,合并凝血功能异常52例,Ⅰ～Ⅱ度脾肿大46例,Ⅲ度12例。58例全部进行栓塞前后的B超及CT检查。所有病例的外周血细胞计数均有不同程度减少,合并血小板减少或合并另一项血细胞减少的46例。

1.2 方法 常规行右股动脉穿刺,将4Fcobra或RH导管送至脾动脉主干后造影,了解血管走向及分支情况。尽量选择其中、下极动脉为目标,以超液化碘油作为栓塞剂,经导管在透视下缓慢注入。当动脉3级分支血流减慢时停止注射超液化碘油,注入10～20mg平阳霉素。再次造影观察栓塞程度,栓塞面积控制在在50%～75%之间。

2 结果

58例患者中,一次栓塞21例,二次栓塞 30例,3次以上栓塞7例。58例病人中31例术后2周外周血细胞计数升至正常,51例术后8周内血细胞计数恢复至正常水平。所有病人进行随访,于术后3个月复查B超均显示门静脉系内径有所变细,复查CT提示脾囊肿形成,其中54例脾脏体积有不同程度缩小。无门静脉血栓及脓肿等严重并发症出现。术后并发症治疗:21例手术后1～9h出现左上腹疼痛,疼痛持续 1～15天,较剧烈者11例,10例表现为中等疼痛,均予以积极对症处理后缓解。23例患者术后发热,体温最高可达40℃,持续3～19天,多于术后第2天开始,一般持续4～8天,2例较重者持续10天以上,积极对症处理后退热。所有病人均好转出院。

3 讨论

脾功能亢进症临床较常见于肝硬化失代偿期,由于脾脏的吞噬和破坏血细胞的作用增强等原因导致外周血细胞减少。传统治疗以外科手术切除为主,但是临床上由于合并严重肝功能损害、心脑血管疾病等导致无法手术的病人并不少见。肝硬化失代偿期患者均有凝血功能障碍、低蛋白血症及腹水等,不能耐受手术[1]。而近年来研究表明,采用明胶海绵颗粒阻断供应脾实质的终端小动脉,使外周血得到改善,同时可减少门静脉回流血量,降低门静脉压力,但栓塞后综合征(脾动脉栓塞后出现左上腹疼痛、腹胀、呕吐及发热等),脾脓肿,胸腔积液及肺不张,异位栓塞等并发症的概率显著增多。以往该手术以固体栓塞剂为首选,也有应用液体栓塞剂或混合使用者;有人采用改良的脾栓塞术,明胶海绵条可明显减少并发症的发生[2],但是明胶海绵条制作麻烦。平阳霉素作为一种恶性肿瘤化疗药,同时具有抑制血管内皮细胞和一定的硬化作用,联合应用可使疗效更好,能获得预期的临床治疗效果。本组58例栓塞剂均选用超液化碘油,术后造影均发现脾动脉分支栓塞满意,在栓塞后注入平阳霉素,一是使该药物尽可能长时间滞留于脾血管中,二是阻挡其进入体循环,引发毒副作用。

脾动脉的栓塞面积以40%～70%为宜[3],过小治疗效果不佳,过大则增加并发症发生率。目前临床多采用低压流控法,根据血流速度来估算栓塞程度,并通过重复造影判断栓塞面积,但该方法存在较大误差,常导致过量栓塞[4]。如果由于动脉迂曲插管困难的,尽可能使导管跨越胰背动脉及胃短动脉,达到脾动脉远段或脾门处,以减少左侧胸痛、胸腔积液及肺炎等并发症的发生。由于血管原因导致操作难度加大的病例,可使用微导管辅助进行栓塞。本研究均使用超液化碘油作为栓塞剂,术后2～8周血细胞、血小板计数等较术前明升高。如果疗效不满意者,可再行或多次进行栓塞手术。

58例患者无门静脉血栓及脾脏脓肿形成。21例于栓塞后出现左上腹疼痛,56例患者出现发热,经对症处理均能缓解。所有5例C级肝功能的病人3例术后出现肝功能进一步损害,1例出现左下肺炎,经处理后均好转出院。5例肝功能Child-Pugh分级C级患者术后病情加重,出现肝功能持续损害,恢复困难,提示该类患者行脾动脉栓塞、使用平阳霉素时须慎重。

[1]陆建东,茅旭平,徐向荣,等.部分性脾动脉栓塞治疗肝硬化脾功能亢进临床分析[J].现代医药卫生,2008,24(3):174-175.

[2]王东林,刘金朝,史岩鹏.部分性脾动脉栓塞术后并发症的原因及防治[J].山东医药,2005,45(30):57.

[3]单红,罗鹏飞,李彦豪,等.临床介入诊断学[M].广州:广州科技出版社,1997:214-219.

[4]韩铭均,赵仲春,任克,等.部分性脾栓塞在肝癌介入治疗中的应用[J].中华放射学,1996,30(9):616-619.