急性呼吸窘迫综合征20例临床分析

(广西岑溪市人民医院,广西 岑溪 543200 E-mail zjf1172@163.com)

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是由于多种原发疾病如重症感染、严重创伤、休克等因素而导致的急性、进行性、缺氧性呼吸衰竭。该病起病急,病情复杂,病死率高达50%。近5年来我院诊治了20例,疗效较好,分析报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2007年1月～2011年12月呼吸科或ICU病房收治的ARDS患者 20例,男性 14例,女性6例,年龄20～77岁,平均56岁,其中严重感染 10例,创伤者 9例,胰腺炎1例。全部符合2000年中华呼吸学会的诊断标准：有发病的高危因素;急性起病,呼吸频数或呼吸窘迫;顽固的低氧血症;氧合指数PaO2/FiO2＜26.6kPa;影像学显示肺部浸润阴影;通过病史及其他检查等排除心源性肺水肿。

1.2 治疗方法 针对病因、对症支持、限制性液体管理等措施外,可先实施无创正压通气治疗,若效果不好,及时改用有创通气,经口或经鼻气管插管或者气切套管建立人工气道,提高吸入氧气的浓度,改善通气和氧合。应用肺保护性通气策略,设定潮气量 4～7ml/kg,联合肺复张措施,吸气平台压2.94～3.43kPa,呼吸机参数及时调整,防止气压伤,通气时间6～14天。对感染严重或痰多的病例,进行支气管肺泡灌洗,并根据需要留取肺泡灌洗液作病原体检查。

2 结果

20例治愈 15例,死亡5例,病死率为25.00%,死亡原因为原发病合并多器官功能衰竭。6例行支气管肺泡灌洗,其机械通气时间(平均7天)相比较不灌洗的(平均9天)缩短了2天。

3 讨论

3.1 临床及影像表现 ARDS主要病理改变是肺泡及毛细血管损伤,其早期临床特征是：呼吸急促,难以纠正的缺氧、紫绀,可出现烦躁、焦虑、出汗等呼吸窘迫症状,血气分析可见PaO2降低、PaCO2降低、pH升高。影像学表现迟于病理变化,所以发病24h内可以表现正常[1],早期为非重力依赖性影像学变化,主要表现由轻度到重度斑片状阴影。高分辨CT具有很高的灵敏性,可早期发现病变,后期为重力依赖性影像改变——渗出液沉积在下垂的肺区域,为了提高诊断的精确性可做仰卧和俯卧位比较性CT检查。所以只要条件允许,应争取CT检查或复查。ARDS的病死率一直很高,上海ARDS协作组调查结果表明可接近70%[2],其死亡原因主要为多脏器功能衰竭。

3.2 积极治疗原发病 积极控制感染,合理使用有效抗生素,及时处理外伤,迅速纠正休克及酸中毒、弥漫性血管内凝血。如创伤出血过多,必须输血,输血切忌过量,过快。同时要加强基础护理,定时翻身叩背、呼吸道湿化、吸痰,预防医院内感染,维持水、电解质、酸碱平衡。

3.3 机械通气是最重要的治疗措施 肺容积减少是ARDS最重要的病理生理特征,严重者仅20%～30%肺泡参与通气,PEEP可使陷闭的支气管和肺泡张开,提高通气和氧合,达到改善缺氧的目的。早期可以无创正压通气治疗,如病情进行性加重,应及时改用有创通气。主张采取肺保护性通气策略：限制气道高压,以减少肺损伤的发生。具体措施：①采用小潮气量4～7ml/kg;②肺复张策略将PEEP逐渐递增,尽可能的将已萎陷的肺泡复张,并防止肺泡周期性塌陷与复张所造成的剪切力损伤;③控制吸气压,防止气压伤。

3.4 支气管肺泡灌洗(BAL) 自20世纪70年代Reynoid等人首次开展以来,其疗效及安全性得到国内外学者的证实,能充分有效地清除气道深部的痰栓,有助于气道通畅,使氧合明显改善,还可以刷痰行细菌培养,为病原诊断提供依据。本组提示,BAL可以缩短机械通气时间,早期应用,特别对严重肺部感染者疗效显著。

3.5 激素治疗 早期小剂量短程应用是20世纪90年代的疗法,当时认为大量激素可抑制免疫力,有可能引发感染扩散。后来的研究表明[3]大量激素应用,可减轻肺纤维化,降低病死率,疗效显著。

3.6 营养支持及其他治疗 给予营养支持,ARDS患者处于高代谢状态,条件许可尽早开始肠内营养,应及时补充热量和高蛋白、高脂肪营养物质。实施有效的液体管理也是治疗的关键,因为肺水肿也是重要的病理变化,急性期应维持液体轻度负平衡(-300～-500ml/d),尽可能避免使用胶体液(如白蛋白),除非血清蛋白低。

[1]余志红,晏敏.成人呼吸窘迫综合征的X线表现及演变过程[J].赣南医学院学报,2009,29(4)：199-201.

[2]陈灏珠,林果为.实用内科学[M].13版.北京：人民卫生出版社,2009：1907-1914.

[3]卫阔,闫亚敏,范巧玲.急性呼吸窘迫综合征的药物治疗[J].国际病理科学与临床杂志,2011,31(6)：544-547.