外伤性迟发性颅内血肿49例诊治体会

梁奕添

(广西贵港市第二人民医院神经外科,广西 贵港 537132 E-mail：ly tian2000xi@yeah.net)

外伤性迟发性颅内血肿(Delayed traumatic intracrnial hematoma,DTIH)是指颅脑外伤后首次头颅CT扫描未发现但经过一段时间后再次复查CT、手术或尸检解剖发现的颅内血肿,或者在颅内血肿清除后在其他不同部位又发现新的血肿[1]。该类型血肿占颅内血肿患者的7%～10.5%,一旦发生往往预后较差,病死率可达22%～50%,因此如何早期确诊并及时处理对降低病死率和致残率具有重要意义,现就我院2007年2月～2011年6月收治的49例DTIH患者临床资料进行回顾性分析,并报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组49例DTIH患者中,男 39例,女 10例,年龄6～73岁,平均38.2岁,其中50岁以上患者26例。所有病例均有明确外伤史,受伤原因：车祸伤 34例,坠落伤7例,击打伤5例,跌摔伤3例。受伤方式：加速伤7例,减速伤 30例,复合伤12例。受伤至就诊时间为20min～6h,平均2.5h。合并有胸腹部损伤6例,四肢或骨盆骨折7例。

1.2 临床表现 入院时格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分：3～8分12例,9～12分23例,13～15分14例。双侧瞳孔散大5例,一侧瞳孔散大12例。入院后保守治疗过程中或血肿清除术后发现DTIH前出现：意识障碍或原意识障碍加重35例,头痛呕吐等或出现新的体征15例,术后意识障碍无好转或加重7例,癫痫1例。

1.3 影像学检查 均于入院后30m in内行首次CT扫描,正常7例,示脑挫裂伤36例,颅内骨折23例,硬膜下血肿11例,硬膜外血肿9例。受伤至第二次CT复查发现DTIH时间：＜3h 9例,～24h23例,～72h 11例,＞72h 6例。DTIH 位于额部25例,颞部17例,顶枕部7例。其中脑内血肿34例,硬膜下血肿8例,硬膜外血肿7例。血肿量根据多田公式计算结果30m l以下18例,30～50m l23例,50m l以上 8例。

2 治疗与预后

根据患者临床表现、全身状况、CT表现等综合因素决定治疗方法及手术方式。本组DTIH病例中,采取脱水降颅内压、止血及神经营养等保守治疗者16例,行去骨瓣减压加血肿清除术11例,小骨窗血肿清除术15例,钻颅穿刺血肿碎吸术7例,其中17例为再次手术者。经治疗后,本组患者根据格拉斯哥预后评分(GOS)评价疗效,其中死亡 4例(8.16%),重残3例(6.12%),中残10例(20.41%),恢复良好32例(65.31%)。

3 讨论

DTIH一般于颅脑外伤后1周内发生,本组49例患者中仅1例(2.04%)于1周后发生,而伤后24h内发生者占 65.31%(32/49),与袁华曦等[2]报道一致。近年来随着CT影像学技术的改进与普及,受伤后行首次CT检查时间有所缩短,颅内血肿早期发现越来越少,而DTIH则明显上升,患者往往预后差,资料报道其病死率更是高达25%～55%[3]。DTIH表现多样化,可快速进展为脑疝、呼吸障碍等危重状态,临床上应高度重视,其发生机制目前尚未完全明确,可能有以下几方面：①颅脑创伤后引起的脑挫裂伤可造成脑细胞水肿、组织肿胀,导致局部脑微血管受压、痉挛、缺血缺氧,血管壁破裂血细胞外渗并融合而形成血肿;②颅内骨折后颅内压增高、骨折块与硬脑膜粘连,过早的脱水或手术后颅内压下降引起压力填塞、止血效应迅速减弱或消失,导致原破损的脑膜血管、静脉窦等出血;③颅脑外伤后出现的二氧化碳、酸性代谢产物蓄积以及凝血因子缺乏或异常引起的凝血障碍等因素均可使局部血管壁软化、渗透性增高,在颅内压变化时容易破裂出血而形成新的血肿[4]。因此对于颅脑外伤后首次CT扫面未见明显异常者采取脱水降颅压时应谨慎,高川等[5]研究认为首次CT检查无明显异常或GCS评分13～15分者应尽量避免使用甘露醇,9～12分者给予小剂量,使用时机应在伤后10h内。另外在行首次血肿清除术后仍需警惕其他部位DTIH的发生。

颅内骨折、局灶性脑挫裂伤、外伤性蛛网膜下腔出血患者是DTIH的易发人群,本组首次CT扫描示脑挫裂伤36例,颅内骨折23例,与资料报道[6]相近。老年人由于生理机能减退,常伴有脑血管硬化、脑萎缩及血管脆性增加等,在颅脑外伤后也容易继发DTIH。另外受伤机制为减速伤(交通事故、坠落等),特别是对冲性脑挫伤以及入院后GCS评分持续降低者,应及时复查CT,高度警惕DTIH的发生。本资料中发生部位大部分在额颞部(为42例),顶枕部较为少见(为7例),原因可能为该部位骨质密厚且血管分布较少。DTIH一般以脑内血肿最为多见,本组资料中脑内血肿 34例(占69.39%),与资料报道[7]相近。

早期诊断、及时治疗是DTIH患者取得良好预后的关键,本组中对于无明显占位效应、病情稳定、症状轻微者给予脱水降颅内压、止血及神经营养等综合保守治疗,治疗过程中严密观察患者生命体征变化,对于明显占位、意识障碍加重、GCS评分较低者采取积极手术清除颅内血肿,手术方式参考CT影像学分析结果,合并脑疝者加去骨瓣减压,结果49例患者中,恢复良好32例,中残10例,重残3例,死亡 4例。总之,DTIH是多种因素共同作用的结果,又以脑挫裂伤为主要病理基础[8],对于高危病例应采取动态CT扫描,以便及时发现并采取相应的处理措施,提高患者预后。

[1] 江基尧.现代颅脑损伤学[M].上海：第二军医大学出版社,2004：120-123.

[2] 袁华曦,阳治国,银星,等.72例外伤性迟发性颅内血肿临床分析[J].广州医学院学报,2008,36(6)：42-44.

[3] 李奋强,李松年,韦刚,等.外伤性迟发性颅内血肿36例救治体会[J].中国临床神经外科杂志,2009,14(5)：302-303.

[4] 朱盛,王东华.外伤性迟发性颅内血肿33例临床分析[J].川北医学院学报,2007,22(1)：36-37.

[5] 高川,王军.98例外伤性迟发性颅内血肿相关因素分析[J].华西医学,2007,22(3)：587-588.

[6] 汪先忠,唐晋华,丁惠明,等.外伤性迟发性颅内血肿63例临床分析[J].中华全科医学,2010,8(9)：1149-1150.

[7] 农永栋,蔡恒森.外伤性迟发性颅内血肿79例治疗体会[J].广西医科大学学报,2011,28(6)：911-912.

[8] 徐伟东,高恒,周新民,等.外伤性迟发性颅内血肿45例临床分析[J].实用临床医药杂志,2010,14(24)：79-80.