微创前内侧解剖钢板治疗胫骨远端骨折的效果观察

莫艺忠,杨成志,吴毅华

(广西河池市人民医院,右江民族医学院附属河池医院骨科,广西 河池 547000 E-mail:qinzhuen@sina.com)

胫骨远端骨折在创伤中比较常见,治疗方法具有多样性,由于局部软组织覆盖少,传统钢板固定法不但对骨折端血供破坏较大,而且容易造成皮肤坏死而增加感染率、骨延迟愈合及不愈合的发生率较高[1]。由于骨折远端长度较短,髓腔较大,用交锁髓内钉治疗很难获得稳定的固定。微创前内侧解剖型钢板是一种新型的内固定产品,着重强调骨的生物学环境对影响骨折愈合的重要性,同时强调了对骨折部位血供的保护,具有良好的锁定性固定和成角稳定性、较小的血供干扰、较少软组织损伤等优点。2008年2月～2011年4月作者采用前内侧解剖型钢板经皮微创治疗胫骨远端骨折23例,取得了良好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例23例,男 17例,女6例,年龄 19～68岁,平均年龄为 36.4岁;闭合性骨折 11例,开放性骨折12例(Gustilo分型:Ⅰ型8例,Ⅱ型4例);左侧8例,右侧10例,双侧5例;按照AO/ASIF分型:A2型5例,A3型4例;B1型4例,B2型2例,B3型2例;C1型4例,C 2型1例,C3型1例。车祸伤12例,高空坠落伤6例,重物砸伤3例,摔伤 2例。病程在1h～3d。伤后踝关节局部肿胀严重,有张力性水泡4例。

1.2 术前准备 闭合骨折均于伤后24h内手术,对GustiloⅠ型或较清洁的Ⅱ型伤口、预计清创后一期愈合无大张力者可行一期缝合;对污染严重,皮肤缺损或缝合后张力较大者,均行清创后令其开放,待局部炎性反应消退后择期行骨折内固定术。所有病例均行跟骨牵引。

1.3 手术方法 连续硬膜外麻醉,患者取仰卧位,开放骨折首先清创术。手术入路取骨折断端上2～3cm于胫骨嵴内侧旁1～1.5cm处开始向下做一纵形切口,长约3～4cm,切口不暴露或少暴露骨折端。远端渐弧向内踝后缘,注意保护好大隐静脉。显露深筋膜后,用骨膜剥离器在胫骨内侧深筋膜与骨膜间潜行剥离,使深筋膜与骨膜间形成一隧道,隧道的宽度以刚好置入钢板即可。对于合并有腓骨骨折,先固定腓骨。对于较大游离骨折碎片尽量不做完整的骨膜剥离,先将骨折碎片按解剖位置归位,复位后较大骨折块不稳定者可以采用克氏针临时予以固定,注意尽量不影响钢板的置入。术中保持牵引位,将胫骨远端解剖钢板沿剥离的深筋膜与骨膜间隧道放置于胫骨的内侧。用1块螺钉孔距相等的钢板于皮外准确定出螺钉位置,3cm切口内直视下拧入3枚螺钉,骨折线远端分别做0.5cm点状切口,各拧入1枚螺钉,本组患者采用6～8枚螺钉。螺钉尽量不靠近骨折端,保持桥接处一定的长度。各螺钉在拧紧前用提拉器将钢板与骨面保持2 mm左右的间隙,再拧紧螺钉,避免钢板压迫骨膜,影响骨折愈合。经X线透视,了解复位情况及钢板螺钉位置。术后取出克氏针,消毒创面,逐层缝合切口,绷带加压包扎。术后常规抗感染、消肿及抬高患肢等治疗。手术后次日开始行足趾跖屈背伸被动活动,术后3日在CPM协助下行踝关节被动运动,定期复查X线片,当骨折线模糊有一定量骨痂形成后开始下地负重锻炼。

1.4 评价指标 骨折愈合标准以临床症状、体征及X线表现为评定指标,临床表现骨折端完全负重无疼痛,局部无压痛、叩击痛,X线片表现骨折线完全消失判定为临床愈合。踝关节功能评价标准,包括疼痛、肿胀、关节活动度、行走距离、是否需要使用支撑物、踝关节活动范围等情况;对踝关节功能情况进行评价,分为优、良、可、差四级。优:＞92分;良:87～92分;可:65～ 86分;差:＜65分。

2 结果

2.1 总体疗效 手术时间 45～80min,平均 72min。术中出血50～100ml,无输血。全部病例均获得随访 4～24个月,平均随访14.6个月,X线片示骨痂出现时间为4周,骨折平均愈合时间6个月。术后未出现小腿筋膜间隙综合征、钢板螺钉松动、断裂等并发症。全部病例无肢体短缩以及旋转畸形,其中2例踝关节活动部分受限。

2.2 软组织评价 根据入院时软组织肿胀程度将切口分为两类[2]。肢体肿胀,没有水泡,消肿后手术切口为Ⅰ类切口,本组19例;肢体肿胀,大量水泡,结痂后手术切口为Ⅱ类切口,本组4例。两类切口甲级愈合21例,乙级愈合2例。

2.3 功能评价 按Johner-Wruhs标准评价功能[3],本组优16 例,占 69.57%;良 5 例,占 21.74%;可 2例,占 8.70%,优良率91.30%。

3 讨论

胫骨远端解剖形态比较复杂,前内侧软组织少,对内固定有较高的要求。以往传统的AO理论以“坚强固定”为目的,切口范围大,在术中对骨折部位软组织的剥离较重,常造成骨折延迟愈合或不愈合、伤口感染及愈合不良等后果。近年来国内外多名学者提出了生物学固定(biological-osteosynthesis,BO)的新概念,解释人体正常和异常的解剖及生理现象,强调骨的生物学环境对骨折愈合的重要性。胫骨骨折的治疗原则,主要是恢复小腿长度和负重功能[4],人们对骨折治疗的认识也从强调解剖复位、坚强的内固定上升为强调保留骨与软组织血运、相对稳定的生物学内固定和解剖序列。为此小切口微创切开复位解剖钢板内固定术开始应用于临床。

胫骨远端解剖型根据胫骨远端特殊解剖形态制作,术中无须再反复塑形,避免因多次塑形而导致钢板强度下降,并减少了手术时间,同时亦减少了术后钢板断裂的发生率。对于粉碎性骨折,解剖型钢板远端呈叶状膨大,还具有模具作用,便于骨折端骨折碎片整复及归位,钢板远端向前旋转,达到2个平面的固定,其多平面的设计使骨折部位达到立体固定的效果,特别适用于粉碎性骨折。且钢板很薄,占空间位置小,对软组织的挤压刺激较小,术后切口更容易一期愈合。

本组手术均采用胫骨嵴内侧旁小切口入路,小部分暴露或不暴露骨折端,通过骨膜与深筋膜组织间隧道跨过骨折端,放置钢板。小切口对局部软组织损伤轻,尽量维持了骨的生物学环境,术后肢体肿胀时切口承受的张力小,同时术后配合消肿治疗,很大程度上可以避免皮肤裂开和坏死,利于切口愈合、感染、钢板外露。通过骨膜与深筋膜组织间隧道安放钢板可以充分保护骨膜,减少骨折周围软组织损伤和骨折端血运的破坏,保持了骨折部位骨的生物学活性。任何内固定只是起暂时支撑作用,只有骨折的骨性愈合才是持久坚固的,骨折愈合是最终的目的。骨折的治疗正向生物学固定转变,生物学固定的核心是保护骨折愈合的生物学环境,其内涵是重视局部软组织及骨的血运保护,固定牢固而无加压,越来越多的发现认为[5]:在外科治疗条件下,活骨的愈合对有限的和弹性的不稳定具有极强的耐受力,当修复组织的张力在一定范围内,不超过骨愈合张力极限,非但不影响骨折愈合,反而刺激骨痂生长。本组手术方法遵循BO理念,骨折端不暴露或少暴露,骨折复位充分利用“软组织链”[6]的作用,采用间接复位,不剥离骨膜,在骨折两端分别用螺钉固定,有利于创面及骨折愈合,无骨折不愈合现象。

有效的骨折复位与固定,保持骨折端充足的血运,是骨折愈合的前提。因此,骨折周围局部软组织的保护非常重要。微创前内侧解剖钢板体现了生物接骨术和微创外科的结合,为骨折创造了良好愈合的生物学环境。本组共23例均采取小切口微创操作,尽可能减少了骨折端软组织的破坏,保留了骨折周围的残存血供,其中2例出现踝关节活动部分受限,均为术前关节面破坏严重,导致了关节的功能康复不全。

4 小结

微创解剖型钢板对于胫骨远端皮肤软组织无广泛损伤的病例有很好的临床治疗效果,操作简便,手术创伤小,固定牢靠,有利于骨折愈合及软组织的修复,适合在临床上广泛推广应用。

[1]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].3版.北京:人民军医出版社,2005:780-782.

[2]孙丕东,沈永宽.影响切口愈合的因素与防治措施[J].中国医学创新杂志,2008,35(5):35.

[3]刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[M].北京:北京科学技术出版社,2005:296.

[4]董福慧,朱云龙.中医正骨学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1999:189-191.

[5]李爱国,陈鸿辉,梁伟国,等.胫骨下段解剖型钢板小切口手术治疗胫骨远端骨折[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(3):272.

[6]Stephan MP,Davos H.Minimally invasive internal fixation-history,essence and potential of a new approach[J].Injury,2001,32:1-3.