49例闭合性腹部损伤的急诊早期诊断和影像学分析

黄祖春,黄大英,韦盛强

(广西巴马瑶族自治县人民医院,广西 巴马 547400 E-mail：DOu547@126.com)

闭合性腹部损伤(Blunt abdom inal injury,BA I)是急诊科最常见的病种之一,其发病突然,致伤因素与机制复杂,危险性大,残废率高,由于受治疗水平及检查设备的限制,并涉及到多个交叉学科,而成为现代临床医学诊断与治疗的难题[1]。以腹部创伤为主的多发伤患者大多伤情重而且复杂,准确诊断困难,且术后并发症多,故病死率高达20%～70%[2]。尽早准确地判断有无腹腔内脏器官的损伤及损伤程度,以便采取积极有效的救治措施,是提高治愈率、降低病死率的关键。我院于2003年1月～2011年10月共收治45例患者,现将急诊早期诊断和影像学分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共 45例,其中男34例,女11例,年龄8～83岁,平均37.5岁,患者均有明确的外伤史,受伤到入院时间为0.5h～36h,平均11.5h。

1.2 致伤因素 撞击伤(包括交通事故伤)22例,坠落伤11例,钝器伤4例,砸伤8例。

1.3 损伤脏器 肝破裂10例,脾破裂23例,胰腺损伤2例,腰椎骨折、肾挫伤合并后腹膜血肿2例,大网膜破裂 1例,十二指肠破裂2例,横膈破裂1例,胃破裂2例,膀胱破裂2例。

1.4 方法 45例患者入急诊科后,均做详细的体格检查,如呼吸、血压、脉搏的测定,腹部查体：望、触、叩、听,腹部膨隆分别插胃管或导尿管并观察液体的颜色,必要时做直肠指检或阴道窥诊检查。45例均经过一次或多次、多部位、不同时间段的诊断性腹腔穿刺术,根据抽出的腹腔液来判断受损伤的器官。实验室检查：观察急诊生化的各项指标如红细胞、血红蛋白、血细胞比容、白细胞计数等。B超对BA I的检查有很高的准确率,我院在急诊科抢救室内安置便携式彩色多普勒超声诊断仪,探头频率3.5MHz,尽可能对腹腔脏器进行全面扫查,观察腹部实质性脏器大小、包膜是否完整,内部有无异常回声改变,肝、脾、肾隐窝及脏器周边影像,腹、盆腔内有无游离回声液体及强回声气体的存在。采用多层螺旋全身CT扫描机,不需口服或静脉注射造影剂,直接行平扫CT检查,按10mm层厚,10mm层间距,15mm/s或30mm/s扫描。扫描范围从横膈顶至肾下极,必要时加扫至耻骨联合,常规用腹部窗宽、窗位,然后用骨窗观察骨骼是否有骨折,用肺窗观察是否有气腹以及鉴别气腹、肠管内气体与脂肪。

2 结果

本组45例均经过一次或多次腹穿检查,41例腹穿抽出不凝血性液体,经剖腹探查术后证实为腹腔脏器损伤,准确率达91.11%(41/45),腹穿阴性4例,经B超检查,2例为膀胱破裂,2例由CT检查后确诊为肾挫伤合并广泛腹膜后血肿。43例行腹部B超检查,提示腹腔积液,确诊41例(95.35%),CT检查38例,确诊腹腔脏器损伤 36例(94.74%)。

3 讨论

3.1 快速诊断 快速判断伤情是整个急救过程中至关重要的环节,准确诊断无疑是抢救成功的关键,其严重程度则视其ISS值(损伤严重程度评分)而定[3],凡ISS≥16分者定为严重多发伤,其病死率极高,有报道达50%～60%[4]。全身体检要求全面但要有重点不要遗漏伤情,以腹部创伤为主的多发伤,首诊医生要在最短的时间内询问病史,了解受伤时间及受伤部位,确定其精神、神志状况,判断有无危及患者生命的因素存在,立即测定患者生命体征如呼吸、血压、脉搏等,要明确：①有无内脏损伤;②是哪类脏器损伤;③是否是多发伤,对患者伤情作一次全面评估。多发伤患者应及时在急诊科就地进行抢救,做到边抢救边诊断或先抢救后诊断。

3.2 诊断性腹腔穿刺术 BA I首选腹腔穿刺术是可靠的诊断方法,其特点是方便、快捷,行之有效,阳性率达90%以上[4]。通过腹穿获取不同液体,可大致判定腹内损伤的性质及血管损伤,若为消化液及肠内容物则考虑为消化道破裂,若为胆汁样液体可考虑为肝胆损伤等。穿刺一次可能不成功,可多次穿刺或在不同部位、不同时间穿刺可增加成功率[5]。腹穿阳性有肯定的诊断价值,但不能作为剖腹探查的绝对指征,阴性则不排除内脏损伤的可能,必要时需重复进行,因为腹穿只能筛选出腹内积血或积液。对于血流动力学稳定,临床表现不典型的BA I患者,需结合血清学及影像学检查综合分析,以提高诊断符合率,判断损伤程度。

3.3 B超检查 BA I造成腹腔内积液,超声探查有很高的准确率,对无内出血者也能检出,在B超引导下可提高腹腔穿刺成功率[6,7],对肝、胆、脾、肾等实质性脏器损伤的诊断符合率为93%～100%[8]。超声检测腹腔积液具有较高的普遍性和敏感性,可作为胰腺损伤的间接依据[9]。本组41例实质性脏器损伤,声像图表现为受损脏器不同程度肿大与形态改变,在损伤区大部分出现实质不均匀的杂乱回声,不规则的无回声或低回声混合包块,真性破裂时见包块回声连续中断或不规整,腹腔内探及不等量积液,包膜下出血局限者,该脏器周围无回声区包绕,可出现圆形或不规则形。空腔脏器破裂,可通过间接征象观察,如腹腔内有不等量浑浊液体,内见点状、片状回声,气体存在于膈下及肝、脾间隙。

3.4 CT检查 CT扫描可以快速、准确、无创地诊断BA I已得到公认,成为当今评价BAI最可靠的影像学检查方法,为剖腹探查提供更直观的依据。CT对腹部内出血检出率达90%以上[8],螺旋CT检查对腹部外伤具有敏感、可靠、检出率高、无创的特点,能给临床提供及时、准确的信息,为临床治疗提供依据[10],尤其对腹腔实质性脏器的损伤能清晰地显示该脏器的形态、结构的异常或受压、移位等情况。CT的主要表现：①受损器官包膜下新月形,双凸状低密度或稍高密度影,Ovwing称为“哨兵血块征”包膜血肿[11],即实质性脏器损伤时早期血液经破损处流入包膜下或包膜外在局部形成血肿。②实质内血肿：实质内低密度或高密度影。③撕裂伤：表现实质内单一或多发的边界模糊裂样线状低密度影。④腹腔积血：少量出血(出血量200m l)时积血常见局限于受伤脏器邻近腹腔内。中等量出血或大量出血,表现为腹腔多个间隙积血,也可在盆腔见到积血。⑤损伤的空腔脏器：周围积气,肠管壁增厚,血肿。本组38例腹腔脏器损伤患者CT扫描发现36例腹腔积液,合并气腹12例,积液多位于肝脾外围,其次为右侧肝、肾隐窝、结肠旁沟、肠系膜间及后腹膜,同时对腹穿假阳性或假阴性有鉴别意义。本组腹穿阴性病例,经CT检查确诊2例,为骨盘骨折或腰椎骨折的患者,增强CT明确为腹膜后血肿、肾挫伤。测量腹腔积液的CT值可以鉴别积液的性质,游离性腹腔积血CT值20Hu,小肠液漏出后其积液的CT20Hu,常呈水样密度。因为小肠液主要由胃液、胆汁和胰液组成,胃内容物漏出可以看到食物残渣。腹腔游离气体或后腹腔气体是胃肠道外伤穿孔特异的征象。少量气腹常用宽窗位(7500Hu),但要和肠内积气、腹腔脂肪相鉴别。

总之,对于BA I的诊断,急诊早期准确地依靠临床症状、体征、腹腔穿刺术,选择性应用B超检查和CT扫描检查,就能很好地应对任何复杂的BA I。当然,随着腹腔镜、选择性动态造影、数字影像血管造影技术的应用及现代外科技术的不断提高,使BA I的诊断与治疗更加丰富和完善。

[1] 王文荣.30例腹部创伤患者的急诊救治探讨[J].中国现代医生,2011,49(3)：104.

[2] 王一镗.严重创伤救治策略——损伤控制性手术[J].中华创伤杂志,2005,21(1)：31-32.

[3] 袁延才,严振球,贺端清,等.胸部创伤的临床诊治策略[J].中国医师进修杂志,2006,29(1)：51-52.

[4] 程庆山,董光佐.X线检查和CT扫描对胸部创伤的诊断价值分析[J].中国全科医学,2010,13(6)：1933.

[5] 徐文怀,陈如法.危重急症诊断与治疗[M].北京：中国科学技术出版社,1997：154.

[6] 李国杰,周永昌,赵国海,等.急诊超声对钝性腹部创伤内脏破裂出血诊断与研究[J].中国超声医学杂志,2002,1(1)：29-37.

[7] 袁东,丁龙垲.B超在诊断腹部实质性脏器损伤诊断与治疗中的应用[J].中国超声诊断杂志,2003,4(4)：285-287.

[8] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社,2000：20-33.

[9] 武兵兵,李得,杨丹,等.急诊超声检测腹腔积液在腹部闭合性损伤诊疗中的意义[J].中国医师进修杂志,2010,33(8)：20-23.

[10] 孙安祥,叶凤娥,王克华.螺旋CT在29例腹部外伤中的诊断价值[J].中国误诊学杂志,2009,9(16)：78-80.

[11] Orwing D,Federle Mp.Localized Clotted Biaod evidenve of visseral traumaOnct thesent inel clot sign[J].A jr,1989,153：747.