278例数字减影全脑血管造影操作体会

黄载文,杨开杰

(广西钦州市第二人民医院神经内科,广西 钦州 E-mail:zw62369@sohu.com)

数字减影脑血管造影(digital subtraction angiography,DSA)是在注射造影剂后进行X线摄影,可显示脑内的动脉循环与静脉循环。通过数字减影处理 ,注射少量造影剂就能获得高分辨率的成像。数字减影脑血管造影对CT与MRI能起补充作用,可以清晰显现出颅内血管病变的位置及其血液供应情况。对诊断动脉的狭窄或闭塞、先天性血管缺失、动脉瘤与动静脉畸形来说,脑血管造影术仍被认为是“金标准”[1]。同时也是血管内介入治疗最终术前评价标准[2]。我院自2006年来共开展脑血管造影术278例,全部成功,取得较好效果,现将操作体会总结如下。

1 临床资料

患者278例均为我科2006年4月～2011年1月的住院患者。其中男156例,女 122例,年龄 24～83(61.2±12.5)岁。术前诊断:后循环缺血132例,短暂性脑缺血发作71例,自发性蛛网膜下腔出血45例,非高血压性脑出血12例,症状性癫痫18例。并发症:术中癫痫大发作2例,术中脑血管痉挛11例,术后穿刺部位渗血27例,术后皮肤过敏1例。

2 操作体会

2.1 操作前准备 ①手术同意书:将全脑血管造影的在疾病诊断中的重要价值及脑血管造影可能出现的并发症的发生率详细列出,告知患者。过分强调脑血管造影的危险性可能会使患者过度惧怕而不敢做造影,从而影响病人的最大利益。因此术前与患者及家属积极交流,建立良好关系,并签署手术同意书。②常规术前检查:包括血、尿常规、凝血功能、肝肾功能、心电图及胸部X线片、头颅CT/M RI/M RA等资料。③特别强调患者药物过敏史:因目前非离子点水溶液造影剂不要求做碘过敏试验,但从医疗安全角度我们还是常规做碘过敏试验。如有其他药物过敏史,术前用造影拟使用的造影剂1ml静脉注射,观察患者有无心慌、气促、荨麻疹及球结膜充血等过敏体征。本组有1例已行碘过敏试验,术后仍发生双侧手指局灶性过敏性皮疹。④患者教育:向患者简明扼要介绍操作过程,注射造影剂时可能体验到的感受以及可能发生的并发症与对策。预先告知会使患者在造影过程中更易耐受。告知患者在造影中保持一定体位不变,屏气及不做吞咽动作的道理,以取得患者配合,获得清晰的影像。⑤术前用药:手术前2天开始口服尼莫地平,手术前夜予口服阿普唑仑,手术前30min肌肉注射苯巴比妥,癫痫患者手术前夜及手术当天按时口服抗癫痫药物。⑥患者上检查床后即建立一条静脉输液通道,在紧急时刻是一条生命线。同时给患者连接上多功能监护仪,术中全程监测,专人管理。⑦器械及药物准备:术中要用的器械及药物(包括紧急时刻用的抢救药物)清点备好。

2.2 操作方法及程序 ①常规双侧腹股沟及会阴区消毒铺单,暴露右侧腹股沟部。②连接2套动脉加压持续滴注器(其中1个与动脉鞘连接,另一个与Y形阀支臂的三通连接)。接高压注射器并抽吸造影剂。所有连接装置要求无气泡。肝素盐水冲洗造影管。应用动脉加压持续滴注持续冲洗动脉鞘及导管,结合全身肝素化,可在很大程度上预防动脉桥及导管内形成血块,可省去不间断地用肝素盐水冲洗动脉鞘及导管的程序,同时使用Y形阀导丝不用完全拔出,以及Y形阀支臂的三通连接高压注射器,整个操作过程不用断开,即节省时间亦可大大减少反复断开管道引起空气进入。③采用Seldinger技术[3],穿刺选腹股沟韧带中下2～3cm股动脉搏动最明显处。2%利多卡因局部浸润麻醉,进针角度与皮肤呈30°～45°。见到活跃的动脉回血后,插入短导丝,透视明确导丝已到位后,在短导丝的辅助下置入动脉鞘。持续滴注调节。④置入动脉鞘后及全身肝素化(蛛网膜下腔出血、脑出血除外)。肝素化的方法可参照如下方法:首次剂量每公斤体重2/3mg经脉注射,1h后在予以半量,2h后再加1/4量,以后每隔1h追加前次剂量的半量,若减到10mg时,每隔1h予以10mg。⑤在透视下依次行主动脉弓、双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、双侧锁骨下动脉、椎动脉造影。自主动脉弓自下而上逐级造影。老年患者尤其血管迂曲者,均应在导丝引导下进导管,以减少导管头部对血管壁的摩擦避免斑块。血管分叉处尽量在路径图上进导管,看清前面血管再进导管,既安全又准确。注射器与街头或导管连接时,让血少许流出,注射器尽量排完空气,推注时垂直向上,这一方法可减少空气进入导管的可能性。⑥造影结束后用鱼精蛋白中和肝素钠(1～1.5mg鱼精蛋白可对抗1mg肝素钠)。肝素中和后10～20min后拔鞘。压迫穿刺部位15～20min后加压包扎。

2.3 术后处理 ①术后保持穿刺侧下肢伸直制动8h,卧床24h。观察血压、脉搏、尿量,观察穿刺部位有无出血、血肿,检测穿刺侧肢体足背动脉搏动、皮肤颜色、温度及功能情况。2h内每15min观察一次,2h后每2h观察一次,24h后无异常去除加压包扎,穿刺点常规消毒,纱布覆盖,可下床行走。②适当予以抗生素。③鼓励患者大量饮水以促进造影剂排出。

2.4 并发症 本组有7例穿刺部位渗血,原因考虑为拔鞘时压迫穿刺部位的力度和方向控制不好或加压包扎不紧所致[4]。将检查床调至最低双手垂直往下压迫可控制好力度和方向,然后用弹力胶布加压包扎应该能避免。本组有2例术前诊断非癫痫的患者手术中出现癫痫发作,估计与脑血管痉挛有关。本组有11例术中发生脑血管痉挛。虽然病人手术前2天均口服尼莫地平预防术中发生脑血管痉挛,但术中仍发生脑血管痉挛,原因考虑与导管操作不当有关,如导管头贴血管壁或插得过深有关[5],比如颈内动脉造影插至颈动脉窦过一点就行。我们发现,导管插入过深易引起血管痉挛。本组没有发生血栓形成或栓塞,血管破裂出血引起的死亡、偏瘫、失明等严重并发症,取得较好效果。

[1]刘鸣,谢鹏.神经内科学[M].北京:人民卫生出版社,2010:23.

[2]张姝娟,袁军,郭建雄,等.数字减影血管造影分析短暂性脑缺血发作患者供血脑动脉病变的情况[J].中西医结合心脑血管病杂志,2010,8(1):53.

[3]蒙云.数字减影全脑血管造影临床分析[J].临床合理用药杂志,2011,4(5B):120-121.

[4]Villablanca JP,Rodriguez FJ,Stockman T,et al.MDCT angiography for detection and quantification of small intracranial and intracranial arteries:comparison with conventional catheter angiography[J].AJRAm J Roentgenol,2007,188(2):593-602.

[5]周新民.全脑血管造影500例临床分析[J].中国现代医药杂志,2008,10(10):44-46.