噬血细胞综合征15例临床分析

粟世勇

(广西钦州市第二人民医院,广西 钦州 535000 E-mail:su.qiuming@163.com)

噬血细胞综合征(Hemophagocyticsyndrome,HPS),是组织细胞异常增生并大量吞噬血细胞引起的一系列临床表现的综合征。多见于儿童,成年人发病率低。其临床表现为持续发热,肝脾淋巴结肿大,全血细胞减少,皮疹出血,肝功能异常,凝血障碍;骨髓出现噬血现象。由于该病临床表现多样,缺乏特异性,常易误漏诊,同时病情凶险,出现多器官、多系统受累,病死率高。我院自2005年以来收住HPS 15例,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者15例,男8例,女7例,年龄 16～81岁。中位年龄38.5岁。诊断符合以下标准[1]:①持续发热＞7天,体温＞38.5℃;②肝、脾、淋巴结肿大;③血细胞减少(非骨髓增生减低引起的外周血二或三系减少);④高甘油三酯血症和(或)低纤维蛋白原血症;⑤高血清铁蛋白;⑥噬血组织细胞占骨髓中有核细胞比均≥2%和(或)累及骨髓、淋巴结、脾及中枢神经系统的组织学证据;⑦NK细胞活性减低或缺乏;⑧可溶性IL-2受体水平(CD25)＞2400 000U/L。满足以上5项者可诊断。

1.2 方法 对我院2005年1月～2011年5月住院的15例HPS患者的临床资料进行回顾性分析,通过血常规、骨髓象、血痰培养、肝功能、凝血功能检查、血清病毒抗体检查等方法进行病因分析,探索HPS患者的病因、临床表现、实验室检查特征、治疗及临床转归。

2 结果

2.1 病因 与感染有关8例,其中病毒感染4例,细菌感染3例,混合细菌及结核感染1例。非霍奇金淋巴瘤4例,成人Still病2例,病因不明1例。

2.2 临床表现 发热15例、脾肿大 12例、肝肿大10例、淋巴结肿大9例、肾脏损害5例,黄疸5例、皮疹4例,并发弥漫性血管内凝血(DIC)2例,消化道出血1例。

2.3 血常规 三系均减少8例,其中中性粒细胞＜1.0×109/L者8例;WBC减少10例,(0.18～3.9)×109/L,3例WBC(4～5.2)×109/L;WBC＞10×109/L2例;血红蛋白小于50g/L者4例,50～90g/L者8例,90～110g/L者3例,血小板＜100×109/L 15例;外周血常规涂片见淋巴细胞、单核细胞比例增高,偶见异淋细胞,中性粒细胞呈毒性改变。骨髓象:全部病例均可见吞噬血细胞现象,骨髓增生活跃或明显活跃,片中易见成熟的单核巨噬细胞,噬血细胞增多,占骨髓中有核细胞比均≥3%,该类细胞胞体较大,核多呈偏位,染色质较粗糙,无核仁,胞浆丰富,含大小不等空泡,并吞噬形态完整的红细胞、粒细胞、血小板、有核红细胞等,亦见中性粒细胞浆内毒性颗粒明显增多及空泡现象。中性粒细胞碱性磷酸酶积分(NAP)25～270分,阳性率14%～86%。

2.4 辅助检查 全部患者均有不同程度的肝功能损害,肝功能异常12例、高三酰甘油血症10例、凝血功能10例患者均呈低凝状态,低纤维蛋白原血症 9例、铁蛋白＞500μ g/L13例和NK细胞活性降低13例。12例C-反应蛋白(CRP)增高,2例抗核抗体(ANA)检测呈阳性;血培养3例培养5天有细菌生长;痰培养1例有细菌生长。4例 EBV-IgM呈阳性。1例行纤支镜痰找出抗酸杆菌。B超检查示肝脾肿大12例。X线检查4例发现肺部感染,余未见异常。

3 治疗及转归

所有患者均积极治疗原发病同时采用多种药物治疗;感染相关性HPS 8例,早期应用广谱抗生素及抗病毒治疗同时加用糖皮质激素治疗(甲强龙),4例并发严重感染加用大剂量IVIG治疗,结果4例好转,4例严重感染者死于多脏器衰竭,2个月内死亡。1例有肺感染者用糖皮质激素治疗(甲强龙)过程中,肺部病情加重,行纤支镜检查找到抗酸杆菌及真菌,考虑支气管内膜结核并真菌细菌感染,予抗真菌、抗结核治疗,病情好转。4例NHL均予化疗(CHOP方案),2例在4个月内死亡,2例在1年内死亡。死亡原因为多脏器衰竭、肿瘤进展。成人Still病2例,应用激素加大量IVIG治疗1例好转,1例无效自动出院,随访在2个月内死亡;病因不明1例,治疗后病情加重放弃治疗出院,随访在4个月内死亡。对于重度贫血及有出血表现者,予输注红细胞悬液,血小板及血浆等纠正凝血功能异常及护肝等治疗。8例住院死亡患者,死亡原因为多脏器衰竭、肿瘤进展、严重感染。所有病例随访至2011年5月,治疗有效5例患者,复查各项指标均恢复正常,达到缓解标准,现仍存活。

4 讨论

HPS是一组以在骨髓或其他淋巴组织或器官中出现异常增生的组织细胞并伴有吞噬自身血细胞行为为特征的综合征。一般分为原发性和继发性两类;原发性多以婴幼儿多见,为常染色体隐性遗传疾病,其发病病情加重与感染有关[2];另一类为继发性,多见于成人,感染为最常见诱因,病原有病毒、细菌、支原体、真菌、立克次体、原虫等,病毒是临床上最常见的,尤其是EB病毒[3]。另外还可以由恶性肿瘤、药物、自身免疫性疾病或免疫缺陷状态等因素所致。HPS的发病机制主要是免疫调节障碍或免疫调节失衡,导致T细胞和单核巨噬细胞过度分泌淋巴细胞因子、单核细胞因子,炎性细胞因子成瀑布式暴发[4],造成各种病理损害,产生各种临床症状高度激活的巨噬细胞噬血细胞能力增强[5],以及炎症因子抑制造血祖细胞增殖,导致血细胞减少。本组15例均为获得性HPS,14例有明确的原发病,大多数继发于感染,以病毒多见,其次是恶性肿瘤。8例感染相关性HPS,治疗后4例好转,4例死亡,说明微生物感染所致的HPS早期常可以治愈,疾病晚期病死率可达到50%,早期用糖皮质激素对减少造血负调控类的细胞因子产生和减弱巨噬细胞的吞噬活性有一定的作用。因此在诊断感染性HPS后在抗感染的同时应尽快使用皮质激素或免疫抑制剂,以减少患者组织器官的损害,改善患者的临床症状,避免延误最佳的治疗时间。由恶性疾病引起、病因未明者预后差。自身免疫性疾病引起者,预后也不好。本组4例恶性肿瘤及1例原因未明者、1例成人Still病治疗效果不佳,最后死亡。1例伴有支气管内膜结核的患者,在应用激素治疗过程中,肺部症状加重行纤支镜检查找到抗酸杆菌而确诊,说明在临床诊治中,要注意合并有不典型的结核患者,避免漏诊。

该疾病一般预后不良,家族性HPS病程短,预后差,未经治疗者其生存期约2个月。细菌、病毒感染者预后较好,恶性肿瘤及病因未明者预后差。HPS临床过程凶险、病死率高,因此早期诊断、早期治疗是抢救的关键。

[1] Henter J.Homo A,Arico M,et al.HLH-2004:Diagnostic and Therapeutic Caadelines for Hemoplagocytic Lynphohistiocy tins[J].Perliatr Blood Carcer,2007,48(2):124-131.

[2] 卢一丽,钱江潮,李原.儿童噬血细胞综合征临床分析[J].温州医学院学报,2006,36(1):63.

[3] Reiner AP,Spivak JL.Hematophagic histiocytosis[J].Medicine,1988,67(6):369.

[4] Karras A,Hempine O.Hemophagocytissyndrome[J].Rev Medln,2002,23(9):768-778.

[5] Shifltt SJ,Kaplan Y,Wand DM.ChediaK-Higashi syndrome:a rare disorder of lysosome and lysosome organelles[J].PigmentCellReg,2005(4):251-257.