肺保护性通气策略治疗急性呼吸窘迫综合征临床体会

尧国胜 ,李军,李永新 ,黄高,覃晓洁

(右江民族医学院附属医院重症医学科,广西 百色 533000 E-mail:doctoryao1997@163.com)

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中,肺毛细血管内皮细胞和上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿,导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。因发病急,进展快,病死率高,是临床上最常见的危重病之一,机械通气是治疗ARDS的主要措施。我院重症医学科自2009年8月～2011年11月共收治ARDS患者68例,采用肺保护性机械通气的策略,及时配合其它治疗方法,取到了良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院重症医学科2009年8月～2011年11月收治的68例ARDS患者,均符合ARDS的诊断标准[1]:①有发病的高危因素;②急性起病,呼吸频率异常,呼吸频数和(或)呼吸窘迫;③低氧血症,ALI时PaO2/FiO2≤300,ARDS时PaO2/FiO2≤200;④胸部X线示双肺浸润阴影;⑤临床上排除心源性肺水肿。其中男46例,女22例,平均年龄51岁。发病原因分别为休克20例,创伤18例,感染12例,吸入性肺炎4例,重症急性胰腺炎8例,产后大出血6例,重度烧伤4例。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规治疗 积极对病因的治疗,根据药敏结果选择敏感抗生素抗感染治疗,使用乌司它丁、血必净、CVVH治疗减轻炎症反应,增加肺泡表面活性物质,保持内环境稳定,加强液体的管理,保证血流动力学稳定,提高免疫力,营养支持和对症支持等治疗。

1.2.2 机械通气 呼吸机辅助呼吸治疗,均采用经口或鼻气管插管或者气管切开行机械通气改善呼吸,通气模式无论采用容控或压控,采用肺保护性通气策略,潮气量4～8ml/kg,肺顺应性较好的患者可采用大于4～8ml/kg的潮气量,呼吸频率12～25次/min,PEEP根据氧合和血流动力学情况在0.59～1.76kPa,并配合肺复张措施,定期进行气血分析监测,了解患者氧合情况,并注意镇静镇痛治疗,呼吸机参数随患者病情及时调整,使气道平台压＜2.45～2.74kPa或更低,注意避免气压伤的发生,通气时间5～25天(2例呼吸机依赖除外)。

1.2.3 停机拔管 待患者病因去除,呼吸机参数下调,氧和指标好,血流动力学、内环境稳定,胸片示两肺病灶吸收,并通过标准停机试验后,给予停机拔管。

2 结果

经过积极治疗,68例行机械通气治疗的ARDS患者中,脱机成功 55例,病情平稳后转出重症医学科,脱机成功率80.88%,11例患者死亡,病死率为16.18%,患者大多死于严重感染合并多器官功能衰竭,另2例需长期依赖呼吸机治疗。

3 讨论

ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中,肺毛细血管内皮细胞和上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿,导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭,以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征[2]。ARDS是临床上常见的危重病之一,病死率高达50%～60%[3],诊断一旦明确,不必行无创机械通气,应该给予经口或经鼻气管插管行有创机械通气,这样更能有效改善低氧血症,降低呼吸功,缓解呼吸窘迫,并能够更有效改善全身缺氧,防止肺外器官功能损害,使患者获益更大。在积极对病因的治疗,选择敏感抗生素抗感染,乌司它丁、血必净、CVVH治疗减轻炎症反应,保持内环境稳定,保证血流动力学稳定,增加肺泡表面活性物质,加强液体的管理,提高免疫力,营养支持和对症支持等治疗的基础上,机械通气是治疗ARDS的主要方法。肺保护通气是ARDS重要的通气策略,适当的PEEP和肺复张相结合的机械通气策略,可降低病死率。大量肺塌陷是ARDS患者特征性病理变化,肺容积减少,重症患者可能只有20%～30%的肺泡可以正常通气,使用常规或大潮气量通气,必然会导致肺泡,尤其是使得正常通气肺泡过度膨胀、气道平台压过高,从而加重肺及肺外器官的损伤。由此提出了在“开放肺和保持肺开放”的基础上,实施小潮气量肺保护性通气策略,近年来有几个RCT研究试图想证明6ml/kg潮气量可以改善ARDS患者的病死率,研究结果并不尽如人意,小潮气量通气的临床有效性受到质疑。既往以6ml/kg潮气量和限制气道平台压于2.94kPa为主的肺保护策略可能并不适合所有的ARDS患者。ARDS患者由于病变类型、病因和病变累及范围的不同、塌陷肺泡区域大小、分布,导致肺的不均一性,这种不均一性使得肺顺应性和可复张性肺泡的容积也不同,患者正常通气肺泡的数量和容积存在差异,故患者真正需要的潮气量是不一样的。研究发现患者的肺顺应性与潮气量存在如下关系:肺顺应性越差,所需要潮气量越小,肺顺应性越好,所需要潮气量越大[4],研究亦发现若将肺顺应性差的ARDS患者潮气量降低,病死率显著降低,而若将肺顺应性较好的ARDS患者的潮气量减小,病死率是增加的[5]。提示顺应性好的ARDS患者塌陷肺泡少,可复张肺组织多,可以正常通气的组织多,所以潮气量需要越大,若此时设定的潮气量过少,有可能导致潮汐式的肺泡塌陷和复张,无论在吸气末还是呼气末,部分可复张的肺泡处于塌陷状态,从而加重肺损伤。因此,ARDS患者由于病变类型、病因和病变累及范围的不同,患者可能需要不同大小的潮气量,重症ARDS患者可能需要比6ml/kg更小的潮气量,以尽可能避免呼吸机相关性肺损伤的发生,顺应性较好的、病变也较均一的ARDS患者可能需要比6ml/kg更大的潮气量,否则导致潮汐式的肺泡塌陷和复张,也可诱发呼吸机相关性肺损伤的发生。低水平的气道平台压具有肺保护作用,较低的气道平台压可以避免肺泡的过度膨胀和相牵拉(剪切力),从而减轻局部及全身的炎症反应,ARDS患者气道平台压越低病死率越低,而要降低气道平台压,减少潮气量是主要手段,小潮气量和积极控制气道平台压是肺保护性通气策略不可缺少的两部分。对ARDS患者能保证基础通气需要,保证尽可能低气道平台压的最小潮气量为适宜潮气量。对于部分病变相对均一、病情相对轻的ARDS患者,往往设定的潮气量＞6ml/kg,即可满足通气及低气道平台压的要求,但是少数重症ARDS患者即使使用了6ml/kg的小潮气量,仍然会出现部分肺泡过度膨胀,气道气道平台压明显升高,应力显著增加,说明6ml/kg的潮气量仍然是“大”潮气量[6]。既往认为在实施肺保护性通气策略时限定气道平台压＜2.94kPa仍不够,研究发现ARDS死亡患者存在持续较高的肺动脉血管阻力,而存活患者肺动脉血管阻力会随着病情改善而逐渐下降[7]。另一些研究通过多元回归分析表明右房压升高是ARDS患者预后不良的独立危险因素[8],因此,重症ARDS患者控制气道平台压在2.45～2.74kPa以下更能减轻呼吸机相关性肺损伤,改善患者预后。高碳酸血症是小潮气量通气的最常见并发症,允许性高碳酸血症是肺保护性通气策略的结果,不是ARDS的治疗目标,实施肺保护性通气策略时一定的高碳酸血症是安全的,甚至是有利的。PaCO2可以接受的或是最高值尚无明确定论,其升高到一定程度(多数学者认为10.64kPa),需要考虑清除,如增加呼吸频率,适当补充碳酸氢钠,行CVVH治疗,有条件给予高频振荡通气、体外膜肺、神经电活动辅助通气等。

ARDS是肺损伤发展到后期的典型临床表现,是一种临床常见病,机械通气可以有效地改善患者的通气情况[9]。本组68例ARDS患者,实施肺保护策略,气道平台压控制在2.45～2.74kPa以下,改善了患者预后,减少并发症,提高抢救成功率,降低病死率。

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