标准化病人在诊断学教学中的应用

董 睿，郭志勇，徐茂锦

（第二军医大学 附属长海医院内科教研室，上海 200433）

标准化病人（Standardized Patient，SP）又称模拟病人、病人演员或病人指导者，是指经过特殊培训，能够通过对临床环境的逼真模拟和教学指导途径，同时起到病人、教师和评估者的多种作用的正常人或病人。1963年Barrows医生首次提出了SP的概念，并运用于医学生学习神经病学的评估［1］。欧美国家将这一技能用于医学教育已有40余年的历史，期间经过完善和发展，SP已经被广泛用于临床医学的教学和评估。2004年开始，美国医师执照考试（United States Medical Licensing Examination，USMLE）也采用了SP的方法［2］。1991年Paula L.Stillman把这项技术引入我国，并于1993年在华西医科大学、浙江大学医学院及九江医学专科学校（简称三校），通过纽约中华医学基金会（CMB）资助的“临床技能教学与评估项目”，培养了中国第一批标准化病人［3］，应用于诊断学教学至今已有近20年。本文根据近年发表的文章以及各次会议的发言对我国目前的SP情况作出以下分析。

1 SP的选择与培训

1993年三校在CMB资助下开始招收国内首批SP，其招收条件如下：①有一定的文化程度（中等专业学校以上），但对医学知识、理论并非绝对要求；②具有较好的语言表达能力，教师优先；③责任心强，记忆力强，愿意从事本教学工作［4－5］。SP的培训教师是由美国麻省理工大学医学院的Paula L.stillman博士所培训，采用的教材是由三校根据Paula L.stillman博士的问诊和体检指导手册和大纲联合修订。合格的SP的标准：能逼真地按工作程序（病人－教师）扮演角色；能按设计的病例恒定地提供病史；能按照《指导手册》、《评分标准》进行教学与评估。作为病人：均有真实病人被问诊或检查时的反应且模拟逼真；作为评估者：严格执行评分标准、公正、客观、始终如一；作为教师：为人师表，按指导手册认真反馈，起到有效的教学作用［5］。在国内首批SP中，华西医科大学报道的SP构成为：男性18人，女性21人，年龄22－56岁，职业包括中学教师、演员、基础医学院教师、工程师、药师、护士、律师等；除6名退休者外，均为业余做SP工作［5］。而在随后的诊断学教学中，鉴于SP培养和应用的费用较高，也有较多的医学院校采用了在校经过实习的本科生或研究生作为SP招收和培养的对象，培训内容基本相同［6－7］。除此之外，也有医学院校用教师作为SP或者使用电子标准化病人。

2 SP在诊断学教学中的作用

2.1 问诊查体训练

SP模拟多种病史（包括成人疾病、儿科疾病及精神疾病），在提供病史的同时，对询问者的问诊行为进行监督，根据教学要求评价其问诊内容和问诊技巧。

查体方面：让每个学生对SP进行2次全身体格检查，SP根据自己被查的感觉判断检查者手法，并依据教学大纲指出检查顺序、内容、器械使用是否正确。女性乳房及盆腔检查：SP利用镜子观察并指导学生在其身上检查乳房及盆腔，感受学生的手法是否到位，是否正确，一步步纠正直到正确为止。男性生殖器及肛门直肠检查：SP在自己身上指导和纠正学生检查男性生殖器及肛门直肠，重复练习直至掌握全过程。

重点问诊查体：模拟门诊病人情景，要求学生在限定时间内完成重点问诊及查体，并作出初步诊断及处理计划。

2.2 培训诊断课新任教师

开课前对新任教师进行脱产集中培训，结束时用SP考核评定，合格者上岗，确保新任教师的带教水平，并使示教方法规范化、体检手法标准化。

3 SP在诊断学教学考核中的作用

传统的笔试很难正确地判断学生对于临床技能的掌握情况，从客观上导致了一部分学生重视理论，不注重技能的倾向。使用SP进行问诊及体格检查考试，一方面可以给学生提供统一的病例和标准化评分，每个考生都可以面对同样的患者和问题，提高了评估结果的可靠性，另一方面，SP可以作为评价者对受试对象做出更加合理的评判，这是以往任何考试方法不能达到的。通过SP进行考试，还可使学生真正发现自己的不足，在考试现场纠正错误，达到考试的根本目的。此外应用SP能够评价许多笔试不能评价的技能，如医患交流、沟通技巧、体检手法等，有利于培养学生良好的职业行为，适应现代社会需求。

4 SP在诊断学教学中的价值

诊断学是医学生从基础过渡到临床，开始接受临床基本技能训练和实践医师角色的重要课程。但随着社会的发展，全民法律意识的增强，以及一系列医疗法规，如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等明确了病人具有知情权、同意权、隐私权等，作为传统教学主体的病人，有权拒绝作为教学的对象，特别是一些隐私部位的检查，多数患者拒绝配合教学工作，这使得临床教学常常陷入尴尬的的处境，只能从观看教学录像或图谱中了解，缺乏直观认识和体验，这使得教学效果大打折扣。从1993年我国开始把SP引入诊断学教学中以来，取得了卓越的成绩。华西医科大学对经过首批SP教育的两届医学毕业生进行了反馈调查，结果表明：诊断学教学给学生留下了深刻印象，学有所用，受益很大，教学内容对临床课程和以后的工作有重要的意义；对教学中SP在问诊、查体中的应用持肯定态度。对于SP问诊、查体教学对以后问诊、查体基本功的掌握和应用的评价，分别有78.8%和72.9%的毕业生给予了满分［6］。另有作者研究了采用学生标准化病人的教学效果，结果发现，无论是问诊及采集病史方法水平还是临床实际体检技能考核成绩，在SP教学组明显优于传统教学组［7］。

总之，SP的引入引发了诊断学教学的改革，改变了过去重理论轻实践和重知识轻技能的状况。目前SP诊断学教学在我国经过了近20年的发展，其人员组成变得多样化，但始终没有脱离SP基本的培训、考核标准及在诊断学教学中的作用，在我国一代又一代医学生的教育、培养中起到了极为重要、不可替代的作用，已经成为我国诊断学教学中不可或缺的部分。

［1］Barrows HS，Abrahamson S.The programmed patients：a technique for appraising student performance in clinical neurology［J］.Journal of Medical Education，1963，39：802－805.

［2］Dillon GF，Scoles PV.An exmination of clinical skills in the United States Medical Licensing Examination［J］.ACGME Bulletin，2005，12：16.

［3］Stillman PL，Wang Y，Ouyang Q，et al.Teaching and assessing clinical skills：a competency-based programme in China［J］.Med Educ，1997，31（1）：33－40.

［4］赵小英，张爱珍，张苏展，等.标准化病人的培训及在诊断学教学中的应用［J］.中国高等医学教育，1994，5：22－23.

［5］万学红，欧阳钦，刘文秀，等.应用标准化病人改革诊断学问诊查体教学与评估初探［J］.医学教育，1993，12：23－25.

［6］万学红，欧阳钦，刘文秀，等.从毕业生反馈看诊断学教学改革和临床多站考试［J］.中国高等医学教育，1998，6：40－43.

［7］高 洁，王志宏，刘 军，等.应用标准化病人进行强化训练的效果评价［J］.医学教育探索，2007，6（4）：339－340.