肾病综合征并发颅内皮质静脉血栓1例报告

谭丽梅， 刘晶瑶， 张艳丽， 王文虎， 江新梅

颅内静脉系统血栓(cerebral vein and sinus thrombosis，CVT)是指颅内静脉窦和(或)静脉的血栓形成，从而引起静脉回流障碍、脑组织瘀血、水肿及颅内压增高的一种脑血管疾病。其症状与体征缺乏特异性，极易漏诊和误诊，影响预后。因此，早期诊断和治疗极为重要。现将1例影像学表现不典型的肾病综合征并发的颅内皮质静脉血栓报道如下。

1 临床资料

患者，女，32岁，因咳嗽、头痛2d，伴发热、视物不清、抽搐1d于2011年1月14日入院。患者于入院前2d出现咳嗽，数小时后出现头痛，入院前1d晨起发热，体温38.2℃，伴视物不清、四肢乏力。于当地医院测血压220/?mmHg，给予降压及“甘露醇”后症状未见好转。约2h后出现意识不清，伴抽搐2次，表现为:双眼上视，四肢强直，伴有尿失禁，无舌咬伤。病程中不伴有头晕及恶心、呕吐。于2010年7月4日因慢性肾小球肾炎、IgA肾病(Hass分级Ⅲ级)住院，应用激素治疗，至发病前应用泼尼松龙减量至22.5～25mg/d，于发病当天已停用。妊娠2次，剖宫产1胎，流产1胎。查体:血压136/89mmHg，意识朦胧。双瞳孔等大同圆，直径约2.0mm，双眼向左侧凝视，直间接对光反射灵敏，双侧球结膜水肿。双侧眼底视网膜静脉扩张，视乳头轻度水肿。右下肢少动，余肢体活动可。四肢肌张力正常。左下肢腱反射略活跃。双侧 Babinski征及 Chaddock征阳性。项强3横指，Kernig征阳性。余神经系统查体不配合。头部CT(发病当天):双枕叶可疑略低密度影。头部MRI(发病第2天)(见图1):左侧小脑半球、双侧额、颞、顶、枕叶可见大片状异常信号，边缘模糊，T1WI呈稍高、稍低及低信号，T2WI呈等、稍高及高信号，dark-fluid呈等、稍高及高信号，DWI呈高、低及等信号，左侧枕叶、双侧顶叶在矢状位上见点条状长T2异常信号。头部CT(发病4d)(见图2):双侧额、颞、顶、枕叶见大片状低密度，边缘模糊，双侧顶叶可见片状高密度影。头部MRV(见图3):静脉窦未见明显异常，后部小静脉显影不良。腰穿:脑脊液压力 260mmH2O，色微黄;蛋白2.35g/L，氯123.5mmol/L，葡萄糖 4.40mmol/L，潘氏反应 ++，白细胞 1×106/L，红细胞1 ×106/L。肾功:肌酐206.5umol/L，尿素氮10.26mmol/L。24h尿蛋白测定:24h尿量 3.2L，24h尿蛋白5.31g/24h，微量白蛋白 2784mg/24h。肝功:总蛋白56.1g/L，白蛋 白 23.3g/L，球 蛋 白 32.8g/L。血 脂:甘 油 三 酯6.22mmol/L，胆固醇 10.82mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇6.04mmol/L。脑电图:稍多中高幅3 ～5Hzδ 波(额、中央、颞、顶部为著)及较多中高电位4～7Hzθ活动，全头部散在出现，左侧稍明显。免疫五项:免疫球蛋白G4.290g/L，余项正常。抗心磷脂抗体、ANA系列、ANCA筛查及确证试验未见异常。诊断为静脉系统血栓，肾病综合征。给予抗凝、脱水降颅压、抗感染、激素、免疫抑制剂改善肾功能、补充白蛋白及对症支持治疗。治疗后患者病情明显好转出院。1个月后随访，患者除遗留视觉改变外，余神经系统查体均恢复正常。

图1 头部MRI示病灶呈T1WI呈稍高、稍低及低信号，T2WI呈等、稍高及高信号，DWI呈高、低及等信号

图2 头部CT(发病4d)示双侧额、颞、顶、枕叶大片状低密度，边缘模糊，双侧顶叶片状高密度影

图3 头部MRV示静脉窦未见明显异常，后部小静脉显影不良

2 讨论

颅内静脉系统血栓(cerebral vein and sinus thrombosis，CVT)指各种病因所致的颅内静脉窦和(或)静脉的血栓形成，从而引起静脉回流障碍、脑组织瘀血、水肿及颅内压增高，进而表现出一系列临床症状与体征的一种脑血管病。其表现缺乏特异性，极易漏诊和误诊。据国内外报道，CVT最常见的受累部位为上矢状窦，其次为横窦/乙状窦，大脑皮质静脉和深静脉系统血栓少见，且通常与静脉窦血栓并存，孤立的皮质静脉或深静脉血栓极为罕见。

引起CVT的病因繁多，包括感染性及非感染性因素。Martin等［1］认为近年来CVT病因以非感染性因素为主，可分为:内分泌因素、血液系统因素、结缔组织疾病/免疫学因素以及肿瘤性疾病。其中肾病综合征是非感染性因素中的一种。

肾病综合征是表现为尿蛋白大于3.5g/d，伴有水肿、低蛋白血症及高脂血症的一组临床综合征，可合并感染和血栓［2］。其血栓形成机制复杂。1884年，Virchow第一次提出了血栓形成的3个关键性因素:高凝状态、血管内皮损伤和血流动力学因素［3］。这3种因素之间相互作用:(1)血小板增多，血小板的黏附性增加。(2)由于大量蛋白尿，NS患者体内的小分子凝血因子随尿液大量丢失，而一些与凝血相关度大分子蛋白质含量相对增加，从而导致了异常的凝血连锁反应。另外，NS患者存在高纤维蛋白原血症，提供了更多的纤维蛋白生成底物，并提高血小板聚和力、增加血液粘滞度以及红细胞聚合力，从而促使机体达到高凝状态［4］。(3)包括高同型半胱氨酸血症、高C反应蛋白、抗心磷脂抗体、高纤维蛋白原血症、高凝血因子Ⅶ、遗传性血栓形成倾向及血小板高敏感性在内地很多获得性或遗传因素可导致内皮细胞受损，从而导致凝血平衡改变［5］。(4)NS患者的血液浓缩，同时利尿剂、糖皮质激素的应用和高纤维蛋白原血症而增强均可导致血液的高粘滞性。(5)免疫损伤在血栓形成中也起到一定作用。

CVT的症状和体征缺乏特异性，表现多样。国内外多数报道认为，头痛是最常见的首发症状，见于80%以上的CVT患者。头痛常为弥散性，无特异性，可反复发作或持续进展。疼痛剧烈时，可被误诊为蛛网膜下腔出血或偏头痛。头痛症状可单独存在，也可伴有痫性发作或局灶性神经系统症状及体征。另外，由于CVT患者血栓形成的部位、程度、范围以及侧支循环的代偿能力不同，可表现出不同的临床症状。

目前CVT的影像学检查方法有:头颅 CT、CTV、MRI、MRV、DSA、TCD、SPECT等。其中头颅 CT、MRI及 MRV 在临床上较为常用。(1)CVT在CT上的直接征象有包括束带征、高密度三角征、Delta征(空三角征);其间接征象有:脑实质水肿、脑室变小、静脉性脑梗死(包括出血性梗死和非出血性梗死)及大脑镰和小脑幕异常强化等。(2)在MRI上CVT可大致分为急性、亚急性、慢性及晚期四期。其表现具有一定的特异性。急性期可见极低T2信号，亚急性期T1、T2均呈高信号;间接征象主要表现为由静脉阻塞导致的脑实质病变，最常见的表现为脑肿胀，伴有占位效应和皮质脑沟消失，其T1呈等信号或低信号，T2呈高信号。此时若T1、T2均呈现高信号，提示病灶中存在出血成分，为脑静脉梗阻的表现。(3)MRV是目前诊断CVT最常用的影像学检查方法，其最主要的表现为发育正常的脑静脉或静脉窦内高血流信号缺失，或不规则的低血流信号;还可表现为梗阻静脉的侧支循环形成，或出现其他途径引流静脉的异常扩张。(4)DSA示脑静脉或静脉窦充盈缺损或不显影即可确定诊断;另外，脑动脉-静脉循环时间明显延长及侧支静脉形成也可起到高度提示作用。(5)此外，TCD见颅内静脉血流速度显著升高，双侧成对的深静脉血流速度明显不对称及基底静脉内出现反流等也可提示CVT诊断。

由于CVT中孤立的皮质静脉或深静脉血栓极为罕见，且单纯皮质静脉或深静脉血栓在影像学检查中表现极不典型，容易漏诊和误诊。当患者存在CVT的高危因素时，应高度怀疑本病，及时的诊断和治疗非常重要，应引起临床医师的高度重视。

［1］Martin PJ，Enevoldson TP.Cerebral venous thrombosis［J］.Postgrad Med J，1996，72(844):72 －76.

［2］Orth SR，Ritz E.The nephrotic syndrome［J］.N Engl J Med，1998，338(17):1202－1211.

［3］Bagot CN，Arya R.Virchow and his triad:a question of attribution［J］.Br J Haematol，2008，143(2):180 －190.

［4］Rabelink TJ，Zwaginga JJ，Koomans HA，et al.Thrombosis and hemostasis in renal disease［J］.Kidney Int，1994，46(2):287 －296.

［5］Feinbloom D，Bauer KA.Assessment of hemostatic risk factors in predicting arterial thrombotic events［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2005，25(10):2043 －2053.