基底动脉支架术后继发腹膜后血肿1例报告

姜 超， 王守春

1 临床资料

病例，患者，女，55岁。因“发作性意识障碍伴视物双影1d”于2011年10月8日入院。患者于入院前1d无明显诱因出现发作性意识障碍，呼之不应，约2min后清醒，但醒后自觉视物双影，5min左右视物双影症状消失，共发作5次。既往高血压病史。入院时BP:135/75mmHg，伸舌左偏，右侧指鼻试验略差，左侧病理征阳性，余无阳性体征。头部MRI检查显示右侧颞叶、左侧小脑半球、双侧丘脑多发急性腔隙性脑梗死(见图1)。头部MRA显示右侧椎动脉纤细、基底动脉中远段重度狭窄。脑彩提示基底动脉中-重度狭窄。化验肝肾功能、血糖、血脂均未见明显异常。诊断:脑梗死、高血压3级。入院后给予拜阿司匹灵300mg/d、波立维75mg/d，口服，同时给予奥扎格雷、血栓通等改善循环治疗，但患者仍时有意识障碍及视物双影。于11日行全脑血管造影，造影示基底动脉中段及远段重度狭窄，狭窄率约为80%(见图2)。第二天在全麻下行基底动脉支架植入术，全身肝素化，先采用2.75mm×15mm Gateway球囊，分别在基底动脉中段及远段狭窄处行预扩张，当压力达6atm时球囊未扩张完全，增加到9atm，此时球囊基本张开，手推造影显示狭窄段明显好转，撤出球囊后，放置1枚3.5mm×20mmWingspan支架，再次造影示基底动脉管腔恢复接近正常，残余狭窄＜30%，但左侧小脑上动脉未见显影(见图3)。停止麻醉，但患者未清醒，刺激时左侧肢体较右侧肢体明显少动，考虑深穿支闭塞所致，给予尿激酶20万u，患者仍未醒，追加尿激酶40万u，患者病情反而加重，呼吸深大，右侧瞳孔散大致4mm，左侧瞳孔3mm，对光反射消失，立即行DynaCT检查，脑内未见高密度出血影，仍考虑脑干深穿支闭塞所致，最后再次给予尿激酶20万u，患者仍未清醒，呼吸较前平稳，但血压出现下降，在升压药作用下，血压维持在70～90/50～60mmHg之间，心率64次/分，血氧99%，急检头部CT，脑内未见异常高密度影，返回病房。返回病房后患者腹部膨胀、球结膜苍白，休克，考虑腹腔内出血可能性大。急检腹部彩超示少量腹腔积液及腹腔积气，右肾区有低回声，右下腹回声紊乱，可见不规则低回声，下腹部见积液回声。再急检腹部CT显示右肾周、腹膜后、腹主动脉周围异常密度影，考虑为血性(见图4)。急检血常规回报白细胞15.2×109/L、红细胞1.33×1012/L、血红蛋白41g/L、血小板150×109/L，虽然应用升压药物，但患者血压为72/42mmHg，考虑患者腹腔仍继续出血。急行肾动脉造影，造影示右侧肾皮质区造影剂斑片状瘀滞，结合腹部CT表现，考虑右肾动脉出血。应用1400～2000um明胶海绵进行右侧肾动脉栓塞，再次造影可见右侧肾栓塞体积约占全肾体积1/2，此时患者生命体征较术前明显好转。停用升压药物，血压可维持在100～120/60～80mmHg。术中开始给予静点红细胞悬液及普通冰冻血浆。患者仍处于中度昏迷，右侧瞳孔直径5.0mm，左侧瞳孔直径3.0mm，双侧瞳孔对光反射迟钝。压眶左上肢及右下肢可动，双侧病理反射阳性，复查血常规示白细胞18.2×109/L，中性粒细胞百分比 0.77，红细胞 3.33×1012/L、血红蛋白98g/L、血小板108×109/L。术后继续给予输血、改善循环、消炎及支持对症治疗，患者生命体征平稳。术后3w患者处于闭锁综合征状态。

图1 MR DWI示双侧丘脑及右侧枕叶急性脑梗死

图2 造影示基底动脉中、远段2处严重狭窄，以远段为重

图3 基底动脉植入一枚3.5mm ×20mm支架，术后造影示基底动脉中、远段狭窄均明显好转

图4 支架术后腹部CT示右肾周、腹膜后、腹主动脉周围高密度影

2 讨论

目前颅内动脉重度狭窄所致的缺血性脑血管病的药物治疗现状不能令人满意，而血管内支架成形术治疗症状性颅内动脉重度狭窄已经取得较好的治疗效果［1～2］，但颅内支架置入术的风险较高［3］，必须高度重视颅内血管支架相关的并发症。颅内血管狭窄的支架治疗常见并发症主要有穿支动脉闭塞、血管破裂、血栓形成、高灌注综合征、再狭窄等［4］。该患者表现为发作性意识障碍，结合MR及DSA等检查，诊断为基底动脉尖综合征，病因为动脉粥样硬化致基底动脉狭窄，引起远端低灌注性缺血、坏死。入院后经积极治疗，但每日仍有发作，患者随时可能因血管闭塞危及生命，因此是支架治疗适应证。患者支架置入停止麻醉后未清醒，刺激时左侧肢体较右侧肢体明显少动，考虑与深穿支闭塞有关。基底动脉中远段支架合并深穿支闭塞风险相对较高，可能是球囊扩张时动脉粥样硬化斑块移位，阻塞穿支动脉所致;采用低命名压力球囊，扩张时加压不宜太快、亚满意血管成形以及进行规范的抗凝抗聚，可减少此类并发症的发生［5］。该患低压力时球囊扩张不理想，达9atm时球囊才基本张开，可能是穿支血管闭塞的主要原因，今后应当吸取教训。溶栓是治疗术中穿支闭塞的有效方法，一般尿激酶30万u左右明显见效，但该患无效，且追加尿激酶到60万u，患者病情反而加重，右侧瞳孔散大致4mm，行DynaCT检查除外脑出血，回顾分析当时可能已经出现腹腔内出血，再次给予尿激酶20万u时，患者血压出现下降，应该可以除外脑梗死和脑出血，结合面色苍白、腹胀明显，高度怀疑腹腔内出血。CT是快速诊断腹膜后血肿的最准确手段，血肿最大部位往往是出血部位。该患右肾周血肿最大，虽然DSA造影时未见明显肾动脉渗血，但结合患者血压一直处于休克状态，考虑仍有渗血。肾动脉栓塞后血压立刻回升，证明该判断正确。

该病例提示我们:基底动脉血管成形时球囊应当低压力、亚满意原则;一旦穿支闭塞，溶栓时尿激酶用量最好控制在30万u左右;溶栓中如果病情加重，除脑出血外、还应该注意腹腔等部位出血。

［1］李 薇，缪中荣，贾建平，等.经皮血管成形术治疗症状性颅内椎一基底动脉狭窄的临床研究［J］.中国脑血管病杂志，2009，6(1):4－9.

［2］蒋柳结.症状性颅内动脉狭窄的治疗现状［J］.中风与神经疾病杂志，2011，28(1):83 －85.

［3］Chimowitz MI，Lynn MJ，Derdeyn CP，et al.Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis［J］.N Engl J Med，2011，365:993 －1003.

［4］史怀璋，徐善才，高 成，等.症状性颅内动脉狭窄血管内支架成形术围手术期并发症的分析［J］.中国脑血管病杂志，2010，7(1):12－16.

［5］白小欣，黄胜平，陈绵华，等.基底动脉狭窄支架成形术并发症分析及预防(附3例报道)［J］.中国神经精神疾病杂志，2011，37(7):436－438.