腹腔镜上消化道溃疡穿孔修补术的近期疗效观察

师玉海,李一杰

(河南省周口市淮阳县人民医院普外科,河南周口,466799)

上消化道穿孔多由胃十二指肠溃疡引起,临床较为常见[1],患者多以上腹痛为主要临床表现,立位腹部平片可见膈下游离气体。该病诊断不难,但治疗方式多样,可酌情选择,手术修补穿孔的临床效果已经受到广泛肯定[2]。但随着微创概念的普及,开腹手术已经不能满足现今患者的要求。腹腔镜上消化道修补术更符合微创概念,且痛苦小、恢复快,受到了临床医生以及患者的一致认可[3]。本院普外科应用腹腔镜上消化道穿孔修补术治疗46例需手术治疗的上消化道穿孔患者,疗效显著,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2009年3月～2012年4月期间本院接受上消化道溃疡穿孔修补术的患者96例,按照患者及其家属的意愿选择术式,根据术式不同分为腹腔镜手术组(腹腔镜组)及开腹手术组(开腹组)。腹腔镜组46例,其中男30例,女16例,平均年龄(34.65±5.64)岁,平均病程(8.59±1.92)h,胃穿孔8例,十二指肠穿孔38例;开腹组50例,其中男34例,女 16例,平均年龄(35.28±6.27)岁,平均病程(7.91±1.85)h,胃穿孔10例,十二指肠穿孔40例。2组患者一般资料差异无统计学意义,具有可比性。

1.2 手术方法

患者明确诊断后,立即禁食,置胃管,常规胃肠减压,完善术前检查,急诊手术。腹腔镜组所有患者均采取气管插管全麻,常规取平卧位,消毒铺巾,三孔入路法建立气腹,气腹压力维持在12 mmHg,置入10 mm trocar,探入腹腔镜。明确穿孔部位后酌情放置其余鞘管,将腹腔内漏出的食物残渣以及腹腔积液以吸引器彻底吸净。观察穿孔大小、瘢痕范围以及水肿程度,如为胃穿孔可初步估计是否为恶性肿瘤并酌情取穿孔边缘小块组织送病理检查。在穿孔处边缘旁开约5 mm,垂直消化道纵轴“7”号线横向缝合3针,再以周围大网膜覆盖并固定,妥善缝合切口后,大量温生理盐水冲洗腹腔,直至吸出液澄清透明,于小网膜孔处放置引流管一根以备术后引流腹腔渗液,逐层关腹,术毕。开腹组手术方法参照参考文献[4],在此不进行详细叙述。2组患者术后均继续接受抗炎、抑酸、禁食、胃肠减压以及肠外营养等对症支持治疗。出院后继服抑酸药物,接受根除幽门螺杆菌治疗,3月后复查胃镜。比较2组患者手术情况、术后恢复情况、术后并发症及费用。

2 结 果

2.1 2组手术情况及术后恢复情况

2组手术时间无显著差异(P>0.05),腹腔镜组术中出血量显著少于开腹组,差异有统计学意义(P<0.01)。腹腔镜组患者术后疼痛评分显著低于开腹组,下床活动时间、排气时间、进食时间显著早于开腹组,住院天数亦显著少于开腹组,差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组手术情况及术后恢复情况( x±s)

2.2 术后并发症及费用情况

2组患者腹腔残余感染率以及溃疡愈合率方面无显著差异,腹腔镜组切口并发症发生率显著低于开腹组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。腹腔镜组总费用显著低于开腹组,虽然手术费显著高于开腹组,但其他费用情况显著低于开腹组,差异有统计学意义(P<0.01),见表3。

表2 2组术后并发症情况[n(%)]

表3 2组费用情况(元, x±s)

3 讨 论

上消化道穿孔是上消化道溃疡的急性并发症,其起病急,症状较为典型,临床诊断一般不难,及时手术修补是治疗上消化道溃疡穿孔的首选治疗方式,其疗效确切,受到了广泛认可[5]。胃大部切除术可以有效解决溃疡和穿孔,但其手术复杂,对于患者的创伤较大,术后并发症相对较多,其主导地位已经逐步被穿孔修补术所取代,穿孔修补术加术后系统的抑酸和抗幽门螺杆菌内科治疗已经成为上消化道溃疡穿孔的理想治疗方式[6]。而随着近年来腹腔镜技术的发展以及患者对于微创手术的要求越来越高,腹腔镜上消化道溃疡穿孔修补术已经开始广为开展,并凭借其创伤小、恢复快、切口美观等微创优势受到了医患双方的欢迎[7]。

本研究总结腹腔镜手术与开腹手术相比优势如下:①微创:腹腔镜手术切口小,且减少了腹腔脏器的暴露程度和时间,对于其损伤及影响更为轻微;②直观:可通过腹腔镜直接观察腹腔,避免了为明确诊断盲目剖腹探查;③术后恢复快:基于腹腔镜手术微创特点,患者术后恢复情况全面优于开腹手术;④腹腔脏器粘连轻:腹腔镜手术避免了手直接接触腹腔脏器,防止无菌手套所带的滑石粉进入腹腔对脏器产生的刺激,从而有效减轻了术后腹腔脏器的粘连;⑤冲洗充分:开腹手术收到切口限制对于腹腔的冲洗理论上并不充分,腹腔镜手术避免了切口限制可以充分冲洗腹腔,理论上避免了腹腔残余感染的几率[8]。

本研究全面对照分析了腹腔镜手术与开腹手术的优劣,结果显示腹腔镜手术术中出血更少,术后恢复更快,切口并发症更少,减少了患者的痛苦,更为符合人文医疗概念。费用方面虽然腹腔镜手术费用更贵,但其缩短了住院时间,药费、护理以及住院相关费用更低,且总费用明显低于开腹手术,减轻了患者的经济负担,节约了医疗资源。

综上所述,腹腔镜上消化道溃疡穿孔修补术可以有效明确诊断,避免盲目剖腹探查,手术疗效确切、损伤小、恢复快、费用低,值得临床推广,而对于危重症患者或其他因素导致患者不能耐受腹腔镜手术的患者施行腹腔镜手术较为困难,如何扩大腹腔镜上消化道溃疡穿孔修补术的适用范围,值得临床医务人员思考和不断探索、创新。

[1] 张传宝,安慧玲,张海涛,等.腹腔镜在上消化道穿孔手术中的应用[J].河北医药,2010,32(14):1913.

[2] 刘宝存.手术治疗急性上消化道穿孔72例临床体会[J].中国医药指南,2011,9(32):105.

[3] Lo H C,Wu S C,Huang H C,et al.Laparoscopic simple closure alone is adequate for low risk patients with perforated peptic ulcer[J].World J Surg,2011,35(8):1873.

[4] 张炽棠.腹腔镜与开腹手术治疗上消化道穿孔疗效比较[J].中国现代普通外科进展,2012,15(1):62.

[5] Khan R A,Narasimhan K L.Management of duodenal perforation following upper gastrointestinal endoscopy.A safe and feasible alternative[J].Acta Gastroenterol Latinoam,2011,41(4):317.

[6] 薛慧青.上消化道穿孔胃大部切除54例临床体会[J].基层医学论坛,2009,13(17):569.

[7] 嵇 武,李 宁.微创技术临床应用的现状与发展前景[J].实用临床医药杂志,2008,12(7):107.

[8] Ates M,Dirican A.The simple suture laparoscopic repair of peptic ulcer perforation without an omental patch[J].Surg Endosc,2012,26(1):289.