NIHSS预测幕上自发性脑出血早期血肿扩大的临床研究

唐煜明,高 阳

(1.江苏省滨海县中医院,江苏滨海,224500;2.江苏省盐城市一院神经内科,江苏盐城,224001)

脑出血是神经内科常见急症,虽然仅占脑卒中的10%～30%,但预后远较缺血性卒中差,发病1月内的死亡率为40%,50%患者在发病1年内死亡[1-2]。脑出血早期血肿扩大(hematoma expansion,HE)是脑出血常见的并发症,在起病3h内发生率较高,约为18%～38%,12%的脑出血患者在发病3～24 h出现HE[3]。研究发现早期HE可促使患者神经功能恶化,是脑出血患者死亡或预后不良的独立预测因素[4]。如临床医师能够有效地预测脑出血后HE,可尽早采取防治措施,减少HE的发生,改善患者预后。

美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)是目前神经科临床广泛应用的评估患者神经功能缺损程度的评分量表,简便易于操作。经过适当的训练,非神经专科医师可与神经科医师一样对脑卒中患者进行准确的NIHSS评分[5]。为了评估NIHSS评分对早期HE的预测作用,本研究对我院幕上自发性脑出血患者进行了回顾性系列研究。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2010年01月～2012年5月在住院的确诊为幕上自发性脑出血的所有患者。纳入标准:①初次发病,或以往有脑卒中史但后遗症不影响本次神经功能评分(mRS≤1分);②符合全国第四届脑血管病学术会议制定的脑出血诊断标准[6],头颅CT证实为幕上脑实质出血,伴或不伴脑室出血;③发病6 h内行初次头颅CT检查;④发病24～48 h复查头颅CT,或患者发病24 h内复查CT已显示血肿扩大。

排除标准:①发病6 h以后就诊的患者;②脑出血部位在小脑幕以下者;③发病前使用抗血小板药、抗凝剂或他汀类药物者;④脑出血继发于外伤、肿瘤、血管畸形或梗死后出血;⑤有凝血功能障碍者;⑥第2次头颅CT检查前接受手术治疗患者;⑦合并严重心、肺、肝、肾等其他系统疾病,或合并严重精神病、痴呆影响NIHSS评分者。

1.2 研究方法

查阅住院病历,记录患者的性别、年龄和临床相关信息,包括既往病史、烟酒嗜好、入院前病程、入院时血压、入院时NIHSS评分。调阅患者头颅CT影像,请高年资专业医师盲法阅片,确定脑出血部位、有无脑室出血,同时采用经典的ABC/2公式计算脑实质内出血量[7]:血肿体积(mL)=长×宽×层数/2(层厚为1 cm),脑室内出血量不予计算。

1.3 患者分组及研究内容

基于以往研究,将血肿扩大定义为复查CT显示的血肿体积较初次CT的血肿体积增加≥33%或≥12.5 mL[8-9]。根据复查CT提示的血肿情况,将患者分为血肿扩大组(HE组)和无血肿扩大组(NHE组)。评估人口学数据及上述记录的临床资料与血肿扩大的关系。

1.4 统计方法

采用SPSS 16.0软件进行统计分析。连续性数值变量以均数+标准差表示,分类变量以百分率表示。首先对HE组和NHE组间的全部变量进行单因素分析,数值变量比较采用t检验,分类变量比较采用Fisher精确检验。将与HE相关的变量(P<0.05)纳入多因素回归分析模型(血肿扩大为因变量,临床纳入资料为自变量),分析HE的独立预测因素,并计算比值比(odds ratio,OR)和95%可信区间(95%CI)。采用spearman rho相关分析评估NIHSS相关的临床因素。描绘NIHSS预测HE的受试者操作特征(ROC)曲线,计算曲线下面积(AUC),根据约登指数筛选最佳阳性分割值(cutoff值)。

2 结 果

2.1 一般资料

共纳入患者86例,其中男57例,女29例,年龄42～83岁,平均(61.7+9.6)岁。其中血肿扩大组14例,无血肿扩大组72例,早期HE的发生率为16.3%。两组患者的性别、年龄、既往史和入院前病程见表1,统计结果显示HE组和NHE组间的基线资料无显著性差异(P>0.05)。(注:P值为两组间各基线资料的Fisher精确检验或t检验结果)

2.2 入院时各临床资料与血肿扩大的关系

HE组患者收缩压(SBP)范围为167～220 mmHg,舒张压(DBP)范围为90～130 mmHg;NHE组SBP为110～208 mmHg,DBP为60～140 mmHg。

入院时HE组NIHSS评分介于 4～16分,其中≤5分 2例(14.3%),6～10分 6例(42.85%),≥11分6例(42.85%);NHE组NIHSS评分为0～11分,其中 ≤5分 48例(66.7%),6～10分20例(27.8%),≥11分 4例(5.5%)。

表1 脑出血患者的基线资料

无论是HE组还是NHE组,脑出血均主要位于基底节区,其次为丘脑;HE患者有4例(28.6%)出血破入脑室,而NHE组仅有15.3%(11例);根据初次头颅CT结果,HE组血肿体积范围为10～30 mL,NHE组则介于3～30 mL。

单因素分析显示HE组的SBP水平、DBP水平、NIHSS评分和血肿体积均显著高于NHE组,P<0.01,见表2,脑出血部位及出血破入脑室与血肿扩大无显著相关,P>0.05,见表2。

表2 脑出血患者入院时的临床资料

2.3 血肿扩大的独立预测因素分析

将2.2结果中具有统计学意义的预测因素(SBP、DBP、NIHSS、血肿体积)纳入多因素 Logistic回归分析,结果提示入院时NIHSS评分和SBP水平为早期血肿扩大的独立预测因素,P<0.05,见表3。同时应用spearman rho相关分析判断NIHSS与其他HE预测因素的相关性,发现NIHSS与血肿体积显著正相关(相关系数为0.681,P<0.01),见表4。

表3 血肿扩大相关因素的多因素回归分析

表4 NIHSS与其他血肿扩大预测因素的相关性

2.4 NIHSS预测血肿扩大的ROC曲线结果

NIHSS预测血肿扩大的ROC曲线如图1所示,AUC为0.817(95%CI 0.701-0.934),提示NIHSS预测HE有一定准确性。NIHSS 6分为最佳阳性分割值,预测HE的敏感性及特异性分别为85.7%和66.7%,而NIHSS≥11分时预测HE的敏感性及特异性分别为57.1%和94.4%。

图1 NIHSS预测血肿扩大的ROC曲线

3 讨 论

脑出血血肿扩大的判定尚无统一标准,常用的指标包括:第2次CT血肿体积增加≥33%,CT显示血肿扩大≥12.5 mL,血肿扩大≥6 mL。有研究将血肿扩大≥33%或≥12.5 mL作为评判HE的标准[8-9],也有研究将血肿扩大定义为血肿体积增加≥33%或体积增加≥6 mL[10-11]。本研究采用ABC/2公式计算血肿体积,结果会与实际血肿体积有误差,尤其计算不规则形状出血时偏差更大。研究表明随着CT扫描层厚的增加,ABC/2法计算出的血肿体积误差率也逐渐增大。在层厚为5 mm时,比较ABC/2法及计算机体积精确计算法得到的血肿体积,发现血肿体积<20 mL、20～40 mL和>40 mL时ABC/2法的误差率分别为9.9%、16.7%和37.1%[12]。本研究中CT扫描的层厚为1 cm,为了减少由于ABC/2法的误差导致的对HE的误判,我们选取血肿扩大≥33%或≥12.5 mL作为HE的判定标准。因此本研究HE的发生率为16.3%,可能会低于部分研究结果。

脑出血早期血肿扩大的机制尚未十分明确,目前认为可能与以下多种因素有关[3]:①脑出血后炎性反应增强或基质金属蛋白酶(MMP)过表达,导致凝血功能异常;②血脑屏障通透性增加;③颅内压增高致使局部脑组织变形、损伤;④由于静脉回流障碍导致动脉充血;⑤血凝块扩大可机械拉伸周围动脉和静脉,从而促使血管破裂。但上述病理生理过程并未得到证实,目前研究较多的仍是临床因素与血肿扩大的相关性。研究发现,高龄、饮酒过量、肝脏疾病、高血糖、高SBP、血肿体积偏大、低 GCS评分、高 NIHSS评分、抗凝或抗血小板治疗以及CTA显示斑点征均是早期血肿扩大的预测因素。HE相关的实验室指标包括:IL-6、MMP-9、细胞纤连蛋白(c-FN)、肿瘤坏死因子(TNF)增高,血小板活性降低,纤维蛋白原浓度下降,血肌酐水平增高,低密度脂蛋白降低[3,9,13-15]。

由此可见,HE相关的临床因素众多。本研究中我们选择NIHSS作为主要研究内容,是因为NIHSS在各级医院、各类人员(包括医师、护士、实习医师)均能操作,无需借助检测仪器或辅助工具,简便易行。NIHSS包含意识、眼球运动、视野、面神经功能、肢体运动、感觉、共济运动、失语、构音障碍、忽视症等多项评估内容,可全面评估患者神经功能损害(尤其是幕上病变)的情况,并显示出了良好的可靠性和正确性。有研究显示,经过一定的培训,不同评分者间的NIHSS评估结果高度一致,相关系数高达95%;同一评分者在不同时间进行多次评估,结果一致性仍达93%。因此NIHSS是目前神经科临床及研究中普遍使用的量表,对神经功能损害的敏感性优于Glasgow昏迷量表(GCS)、Barthel指数(BI)、改良 Rankin量表(mRS)等其他神经科常用量表[16-17]。在本研究中,我们同样采用了NIHSS,试图探讨NIHSS对早期HE的预测作用。

有研究认为NIHSS评分与前循环脑梗死体积密切相关,本研究亦发现NIHSS水平与血肿体积呈正相关,因此NIHSS可有效反应幕上病变的脑损伤程度。此外,NIHSS也是脑卒中近期及远期预后评估的良好指标。入院时NIHSS≤5分患者大多预后良好,而≥14分者常常后遗症状严重,需要长期护理[16]。Boone等发现入院时NIHSS评分可预测脑梗死患者住院期间神经功能恶化以及其他系统并发症,前者与梗死面积增大、并发出血、脑水肿、癫痫、脑积水等有关,后者包括尿路感染、肺部感染、充血性心力衰竭、压疮、胃肠道出血、深静脉血栓形成、肺栓塞等,统称为神经和内科并发症(NMC)。入院时NIHSS>5分是前循环脑梗死患者发生NMC的独立预测因素,NMC的发生率可增加6-8倍[17]。关于NIHSS与脑出血早期HE相关性的报道较少,研究结果仅提示高基线NIHSS水平与HE相关,未探讨NIHSS预测HE的最佳界值。本研究显示入院时高NIHSS评分是早期HE的独立预测因素,NIHSS≥6分预测HE的敏感性及特异性分别为85.7%和66.7%,NIHSS≥11分时预测HE的特异性高达94.4%,但敏感性有所降低,仅为57.1%。

本研究存在局限性,主要为:①患者初次头颅CT在入院前完成,入院时的NIHSS评分不能准确代表初次CT检查时的神经功能损害,可能导致结果偏倚;②本研究为回顾性研究,既往史可能有遗漏;③患者复查CT距离发病的时间间隔不一,统计分析时未进行相关分组;④本研究为小样本研究,病例来自同一家医院,不能反映不同地区、不同民族情况,希望能进行大样本、多中心研究。

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