功能锻炼对腹膜外结肠造口术后排便信号的影响

李 文

(广东省中山市横栏医院,广东中山,528400)

国内外许多学者报道了腹膜外肠造口术能减少直肠癌术后并发症和改善造口功能,有利于控制排便和造口护理[1-2]。但是仍然有些患者手术后存在粪便和黏液无规律地排出造口外,污染衣物,散发异味,给病人生活和工作带来诸多不便,使患者产生心理上的压力。怎样减少粪便和黏液排出,增强或者使排便信号提前出现是临床关注的问题,因此我们评估手术后患者功能锻炼对增强排便信号的作用和腹部造口并发症的影响,以探讨改善患者手术后提高生活的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2007年6至2009年12月在本院进行手术治疗并完成随访的51例直肠癌患者分为腹膜外结肠造口手术治疗组(对照组),腹膜外结肠造口术后功能锻炼组(功能锻炼组)。对照组23例,男16例,女7例。年龄 51～72岁(平均65.1岁),大体分型为:隆起型11例,溃疡型8例,浸润型4例。组织学分型为:管状腺癌13例,乳头状腺癌6例,黏液腺癌3例,鳞腺癌 1例。Dukes A期9例,B期7例,C期6例,D期1例。功能锻炼组28例,其中男16例,女12例。年龄 46～77岁(平均66.8岁),大体分型为:隆起型 19例,溃疡型8例,浸润型1例。组织学分型为:管状腺癌18例,乳头状腺癌 6例,黏液腺癌2例,鳞腺癌2例。DukesA期7例,B期13例,C期6例,D期2例。全部患者均选择腹膜外结肠造口手术治疗。

1.2 手术方法

[3]。主要步骤如下:在左髂前上棘至脐连线中外1/3处用标识笔做好标记。腹部手术取耻骨联合至脐上5～8 cm的正中绕脐右侧切口。腹部和会阴部切除范围与常规的Miles术相同。常规切除病变组织,充分游离乙状结肠。根据病人乙状结肠直径和腹壁厚度的不同,作直径约2.5～3 cm圆形切口,切除皮肤和皮下组织,十字形切开腹外斜肌腱膜,钝性分离腹内斜肌及腹横肌,用血管钳在腹膜外钝性分离至降结肠与乙状结肠交界处的腹膜开口处,用手指扩大腹膜外隧道至能容纳2-3指,将结肠经隧道拉出4～5 cm,拉出结肠时注意结肠系膜方向不要扭曲,尽可能减少隧道段结肠的张力。关闭盆底腹膜和侧腹膜,缝合腹部切口后,将左下腹造口处腹外斜肌腱膜与结肠浆肌层固定6-8针。距皮肤平面约3.5 cm剪去多余结肠,将肠壁边缘全层与造口皮肤切口外翻间断缝合12针,造口外翻形成的乳头高出皮肤平面约2 cm,然后直接佩戴造口袋。

1.3 功能锻炼

对照组按常规手术后护理和饮食,没有进行功能锻炼指导,正常生活。功能锻炼组患者,在手术后第1天就开始进行腹式呼吸功能锻炼,嘱咐患者在可以忍受切口疼痛的情况下有意识的锻炼腹式呼吸;手术后第3天,切口疼痛减轻后开始造口旁指压功能锻炼,方法为患者用左手食指和中指并拢,离造口2cm处有频率地用力压迫腹膜外结肠段位置,随着腹式呼吸一起用力指压,视患者疼痛情况决定指压的力度和腹式呼吸的程度。每天锻炼至少2-3次,每次锻炼的时间长度随着切口疼痛减轻而增加。患者切口拆线后继续加强锻炼,由患者自己观察排便前的肠鸣、腹胀、左下腹壁蠕动感等情况;医生观察围术期切口并发症情况。

2 结 果

表1结果显示对照组排便前出现排便信号:5-10 s占 8.69%,11-20 s占 43.48%;21-30 s占30.44%,大于 30 s的只有 1例,占 4.34%,有2例是在10s内出现排便信号,而且是以左下腹壁蠕动感为主。功能锻炼组中排便前出现排便信号:5-10 s 7.14%,11-20 s 28.57%,21-30 s占46.43%,大于30 s的占17.86%,排便信号出现的时间明显要比对照组更长、更早。

比较排便前出现排便信号的不同(表2),对照组出现腹胀、肠鸣、左下腹壁蠕动感、腹胀+肠鸣、腹胀+左下腹壁蠕动感、肠鸣+左下腹壁蠕动感、腹胀+肠鸣+左下腹壁蠕动感的比例分别是:4.3%、4.3%、13%、13%、30.4%、8.7%和 13%,其中有3例没有明显的排便信号出现。功能锻炼组出现腹胀、肠鸣、左下腹壁蠕动感、腹胀+肠鸣、腹胀+左下腹壁蠕动感、肠鸣+左下腹壁蠕动感、腹胀+肠鸣+左下腹壁蠕动感的比例分别是:3.6%、17.9%、7.1%、28.6%、7.1%、10.7%和25%。功能锻炼组中出现肠鸣腹胀的比例明显比对照组增多。

本研究中发现对照组中出现3例造口缺血,2例黏膜皮肤分离,8例造口周围炎,2例造口回缩(表3)。功能锻炼组中没有出现造口回缩、有2例造口缺血,1例造口黏膜皮肤分离,3例造口周围炎。没有出现造口旁疝、肠梗阻、腹内疝、感染等并发症。

表1 排便前不同时间排便信号出现的例数和百分比

表2 排便前出现不同排便信号的例数和百分比

表3 围术期造口并发症(例数,百分比)

3 讨 论

排便信号出现的时间决定患者是否能够及时做好排便准备和排便的护理,同时也影响了造口清洁程度和患者的心理压力,关系到患者手术的生活质量[4]。本研究结果显示对照组排便前出现排便信号主要集中在11～30 s之间,以11～20 s居多,占43.48%;大于30 s的只有1例,占4.34%,有2例是在5～10 s内出现排便信号,而且是以左下腹壁蠕动感为主,大便立即就排出造口,容易造成污染和生活不方便。功能锻炼组中排便前出现排便信号主要集中在20 s以上,其比例为64.29%,出现排便信号明显比对照组要更长的时间,这样就更有利于患者做好排便准备,减少了污染的机会和更方便于排便的护理。其中也有2例是在2～10 s出现,但是排便信号以腹胀和左下腹壁蠕动感为主,比对照组的排便信号有所加强。

比较排便前出现排便信号表现的不同,发现对照组中主要是以左下腹壁蠕动感和腹胀为主(表2),说明大便主要是在结肠腹壁段内时刺激腹壁神经引起的,这时大便接近造口,很容易就要排出大便,这种信号还是不利于排便的护理。功能锻炼组中的排便信号主要以肠鸣和腹胀为主,肠鸣信号说明排便信号是大便还在腹部结肠内刺激引起的,而且排便信号出现的时间比对照组更早,这样更有利于患者做好排便准备和护理。有利于提高患者的生活质量[5]。

本研究中发现对照组中出现3例造口缺血,2例黏膜皮肤分离,8例造口周围炎,2例造口回缩;其中造口缺血是由于造口比较狭窄、结肠分离太长和分离过多的脂肪垂造成的,松解造口后症状改善[4]。黏膜皮肤分离是由于患者肥胖,造口皮下组织切除过多和皮下组织坏死积液造成的[6],给予造口进一步的处理后好转,没有出现坏死,但是出现了造口回缩。造口周围炎是由于排便护理不及时或者是黏液刺激造成的。而功能锻炼组中由于排便信号提前出现,排便护理及时,出现的并发症明显要减少(表3),其中2例造口缺血是结肠系膜分离过多,血供不足和造口相对狭窄造成的,对造口进行处理后明显好转。出现造口周围炎的明显减少是因为排便护理充分。功能锻炼组中没有出现造口回缩等并发症。

参考文献

[1] Goligher J C.Treatment of carcinoma of the rectum[A].In:surgery of the anus and colon[M].4th ed.London:Ailliere Tindail,1980.542.

[2] 张剑平.直肠癌根治术经腹膜外结肠造口的治疗体会[J].蚌埠医学院学报,2009,34(5):426.

[3] 王红军,杨毅军,许庆军,等.直肠癌Miles术中造口方法的临床研究[J].中国现代手术学杂志,2003.

[4] 李 培,郭 云,唐宗江.乙状结肠两种造口方式术后排便功能及并发症的观察和对比[J].腹部科,2007,20(5):301.

[5] 王世清,衣瑞香,李 鹏.经左侧腹直肌乙状结肠腹膜外造口的应用体会[J].工企医刊,2009,22(4):18.

[6] 金黑鹰,丁义江,刘 飞,等.影响永久性结肠造口并发症的多因素分析[J].临床肿瘤学杂志,2005,10(5):518.