结肠镜相关缺血性结肠炎2例并文献分析

陈姗姗 范一宏 孟立娜

浙江中医药大学第一临床医学院（310006）

病例1：患者女，76岁，因“结肠息肉切除术后7个多月，腹部不适1个多月”就诊于本院。患者既往体质一般，6年前行宫腔镜下子宫息肉摘除术。

入院查体：体温37.2℃，血压正常。无贫血貌，神志清，腹平软，无压痛、反跳痛。结肠镜检查示，升结肠见3枚绿豆大小息肉，亚蒂，表面光滑。活检后予氩离子凝固（APC）术灼除，创面清洁，未见活动性出血。直肠距肛门15 cm处可见一黄豆大小息肉，表面略充血，亚蒂，予圈套器行结肠镜下高频电凝息肉电切除（PSD）术，创面清洁，未见出血，其余黏膜未见明显异常。组织病理学检查示直肠、乙状结肠交界处增生性息肉，横结肠增生性息肉。诊断为结肠多发息肉。术后12 h患者出现下腹痛，随即解鲜血便，约 10次/d，量少（约100 ml/次），不伴粪质。48 h后复查结肠镜示，距肛门5 cm以上至乙状结肠段黏膜充血水肿，呈细颗粒状，病变连续，直肠息肉切除处见一浅溃疡，创面清洁，未见活动性出血（见图1），诊断为结肠息肉切除术后，缺血性结肠炎（乙状结肠）。予灯盏细辛改善微循环，氟罗沙星葡萄糖注射液（商品名：辰龙罗欣）抗感染。患者情绪忧虑伴抑郁，精神卫生科会诊行抑郁、焦虑自评测试示，中度抑郁症状，轻度焦虑症状，考虑为焦虑抑郁综合征，予抗抑郁药物治疗。1周后患者症状缓解，出院。

病例2：患者女，68岁，因“腹泻2个月，便秘伴腹胀1周”收治入院。患者既往体质一般，28年前因巧克力囊肿行左侧卵巢摘除术。患者有胃炎病史25年，2年前行胃镜检查示，胃窦Ⅱa样病变，组织病理学检查示腺体轻度异型增生。

患者入院查体：体温36.5℃，血压正常。无贫血貌，神志清，腹平软，无压痛、反跳痛，腹部正中可见一长约10 cm的手术疤痕。结肠镜检查示，乙状结肠可见一0.8 cm×0.8 cm息肉，其余黏膜未见明显异常，予圈套器行PSD术。组织病理学检查示乙状结肠管状腺瘤伴腺上皮中度异型增生。患者于术后约12 h出现下腹部疼痛，解血便20余次，无头晕、出冷汗、恶心等症状。24 h后行急诊结肠镜检查示，乙状结肠息肉切除处创面清洁，未见活动性出血，肛侧局限肠段黏膜可见椭圆形溃疡，覆白苔，周围黏膜充血水肿（见图2）。诊断为结肠息肉电切术后、缺血性结肠炎（乙状结肠）。患者予灯盏细辛改善微循环，氟罗沙星葡萄糖注射液抗感染。5 d后患者肠道症状完全缓解。

图1 结肠镜（箭头所示处为溃疡）

图2 乙状结肠段黏膜可见椭圆形溃疡，覆白苔，周围黏膜充血水肿

讨论：缺血性结肠炎是因肠壁缺血、缺氧所致的肠道损害性疾病，好发于60岁以上的老年人，以腹痛、腹泻和便血为主要临床表现。随着近年结肠镜诊疗技术的普及，结肠镜诊治相关缺血性结肠炎的发生率明显增加，但相关报道仍较少。1990年，Wheeldon等[1]报道了首例缺血性结肠炎，迄今国内亦报道了较多缺血性结肠炎病例，包括结肠镜检查后并发的缺血性结肠炎和结肠镜下息肉摘除术后并发的缺血性结肠炎[2,3]。本文报道的2例均为结肠镜息肉摘除术后并发的缺血性结肠炎，通过回顾和总结患者的临床资料，结合国内外文献分析，旨在探讨缺血性结肠炎的发病机制，由此提高对本病的认识，并探求合理的诊疗措施。

回顾国内外文献资料发现，缺血性结肠炎多发生于结肠镜检查后的24 h内。Marston等[4]将缺血性结肠炎分为3型，①一过型：黏膜充血水肿、糜烂，可见溃疡，病变轻者呈散在片状浅溃疡或散在点状红斑，黏膜脆性增加，黏膜下血管纹理消失，病变处与正常黏膜界限清晰。1/3 ～ 1/2的患者可见溃疡，多呈纵形分布于肠系膜侧，可伴少量渗血，亦可呈环形侵及肠壁全周，不伴狭窄；②狭窄型：黏膜明显充血水肿、溃疡、糜烂出血，病变可呈纵形溃疡沿肠系膜侧分布，或呈环形侵及肠壁全周，可见结节状隆起，甚至呈瘤样隆起，又称“假瘤征”，肠腔可见明显狭窄；③坏疽型：肠黏膜可见暗紫色坏死，可形成巨大溃疡或斑片状出血。国内李振磊等[2]、许新芳等[3]报道的16例缺血性结肠炎和本文报道的2例患者均于内科保守治疗后好转出院，故考虑为一过型缺血性结肠炎。

目前，结肠镜诊治相关缺血性结肠炎的具体发生机制尚不十分清楚。本文报道的2例老年女性患者均有下腹部手术史，肠道准备前后均未予补液。且2例患者首次结肠镜检查除发现息肉外，其余黏膜均未见明显异常；结肠镜下行息肉摘除术后12 h出现腹痛、血便等，再次行结肠镜检查见息肉摘除处创面清洁，乙状结肠段缺血。分析原因，可能与以下因素有关：①操作时间过长：2例患者均行内镜下息肉切除术，结肠镜诊治时间偏长，致肠黏膜长时间缺血、缺氧；②手术史：2例患者既往均有下腹部手术史，可能存在肠壁黏连，结肠镜操作易致肠壁血液灌注进一步下降，从而引起肠缺血；③合并症：1例患者合并焦虑抑郁综合征，结肠镜治疗时患者精神紧张、情绪焦虑，由此导致肠蠕动加快、肠壁肌肉痉挛，使局部肠壁血供进一步减少；④血容量不足：与检查前快速肠道准备致血容量减少，肠道血供减少有关[5]；缺血性结肠炎可发生于结肠的任何部位，但最常见于结肠脾曲、降结肠和乙状结肠等血供相对较少的肠段；⑤镜身的机械作用：因过度注气致肠道压力升高，或结肠过分牵拉致肠道血管扭转，使肠黏膜血供进一步减少，静脉回流受阻，由此加重肠缺血的发生[6]。若及时予患者扩容、解痉处理，可能会减轻症状。

鉴于缺血性结肠炎好发于老年患者，因此推测本病的发生亦可能与老年患者存在的基础疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、结缔组织病等有关，上述疾病可致肠道小血管损伤，造成血管狭窄和肠壁供血相对不足等。国外文献[1,5～9]报道的6例缺血性结肠炎患者均为女性，平均年龄51岁。3例罹患结缔组织病[1,5,7]，其中2例为系统性红斑狼疮，1例为混合性结缔组织病；1例伴高血压[8]；另2例无其他疾病史[5.9]。

综上，对存在心脑血管疾病、糖尿病、肝硬化和腹部手术史的高危患者，特别是易激动或紧张的中老年患者，在行结肠镜诊治时，应采取适当的预防措施。需注意患者的情绪变化，必要时可予镇静剂或解痉剂；同时，医师在操作过程中应尽量减少注气，避免动作幅度过大，特别是行无痛性结肠镜检查时，因患者处于麻醉状态，更需格外警惕。临床上，可根据患者的具体情况，考虑术前补液以扩充血容量，以此预防缺血性肠炎的发生。

1 Wheeldon NM,Grundman MJ.Ischaemic colitis as a complication of colonoscopy.BMJ,1990,301(6760):1080-1081.

2 李振磊,刘明东,邹晓平,等.结肠镜检查后并发缺血性结肠炎三例并文献分析.中华消化内镜杂志,2009,26(4):199-201.

3 许新芳,陈国昌.结肠镜下摘除息肉后致缺血性结肠炎13例临床分析.中国血液流变学杂志,2009,19(3):415-416.

4 Marston A,Pheils MT,Thomas ML,et al.Ischaemic colitis.Gut,1966,7(1):1-15.

5 Versaci A,MacrìA,Scuderi G,et al.Ischemic colitis following colonoscopy in a systemic lupus erythematosus patient:report of a case.Dis Colon Rectum,2005,48(4):866-869.

6 Yüksel O,Bolat AD,Köklü S,et al.Ischemic colitis,an unusual complication of colonoscopy.South Med J,2008,101(9):972-973.

7 Church JM.Ischemic colitis complicating flexible endoscopy in a patient with connective tissue disease.Gastrointest Endosc,1995,41(2):181-182.

8 Nozawa H,Akiyama Y,Sunaga S,et al.Ischemic colitis following colonoscopy in an elderly patient on cardiovascular medication.Endoscopy,2007,39 Suppl 1:E344-E345.

9 Cremers MI,Oliveira AP,Freitas J.Ischemic colitis as a complication of colonoscopy.Endoscopy,1998,30(4):S54.