腹腔镜不同气腹压力对新生儿及婴儿呼吸功能的影响

胡 博，李 戈，戴春娟，叶祖萍，牛 军，刘金柱

(1天津市儿童医院，天津300074;2天津中医药大学公共卫生教研室)

腹腔镜手术由于创伤小、肠粘连机会少，术后恢复快，已在临床广泛应用，但人工CO2气腹对呼吸功能的确有一定影响。由于新生儿及婴儿特殊的生理特点，人工气腹对新生儿及婴儿呼吸功能的影响更为突出。2010年8月～2011年2月，我们对不同气腹压力对新生儿及婴儿呼吸功能的影响进行了观察。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 20例腹腔镜手术患儿，男13例、女7例，年龄 12 ～74(40.16 ±16.62)d，体质量为2.35 ～6.82(4.37 ±1.24)kg，身长 46 ～61(54.3 ±4.12)cm。其中先天性肥厚性幽门狭窄14例，先天性巨结肠5例，腹部肿物1例。术前患儿心、肝、肾功能均在正常范围，无明显电解质紊乱。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 入手术室前30 min皮下注射阿托品0.01～0.02 mg/kg。患儿入室后面罩吸氧，开放静脉，静脉注射异丙酚3 mg/kg、瑞芬太尼2μg/kg和维库溴铵0.08～0.10 mg/kg麻醉诱导后气管插管机械通气，并以异丙酚6～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.5μg/(kg·min)持续静脉微泵输注麻醉维持，停气腹时停异丙酚，术毕停瑞芬太尼。术中全部用Bair HuggerTM505型加温系统以减少体温下降，使用呼吸机控制呼吸，吸入气体加温加湿，湿化器回路内监测维持温度于37℃以下。采用小儿呼吸器、麻醉环路及压力切换模式，气道压为15～20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼吸频率 25 ～30 次/min，吸呼比为1∶1.5，吸入氧气分数(FiO2)为90%，呼气末正压(PEEP)2 cmH2O，气腹后不再调整呼吸参数。

1.2.2 指标监测及方法 脐上插入气腹针，建立人工CO2气腹。采用Datex-Ohmeda多功能监护仪，对患者进行连续心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)、呼气末CO2分压(PETCO2)、潮气量(VT)及肺顺应性(PC)监测。人工气腹机为美国产Richard-Wolf GMBH-75438型，气腹 CO2流量为100 mL/min，注气前(气腹压0 mmHg)记录 SpO2、PETCO2、VT及 PC。首先予以5 mmHg气腹压力建立人工CO2气腹10 min 后，记录 SpO2、PETCO2、VT及 PC。再将气腹压调至10 mmHg，10 min 后，记录 SpO2、PETCO2、VT及PC。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件，数据以¯x±s表示，多组间比较采用重复测量资料方差分析法，两两比较采用LSD法。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

气腹后患儿PETCO2明显增高，VT及PC明显降低，与气腹前比较有统计学差异(P均＜0.01);不同气腹压间(0、5、10 mmHg)两两比较，P 均 ＜0.01，表明随着气腹压的增高，患儿通气功能受到影响，CO2潴留趋于明显。患儿SpO2气腹前后比较无统计学差异(P＞0.05)，表明气腹前后无明显低氧血症。见表1。

表1 不同气腹压下呼吸指标变化(n=20，¯x±s)

3 讨论

腹腔镜手术相对于传统的开腹手术而言有很多优点，如切口及瘢痕小、手术视野清晰、患儿术后肠功能恢复快、肠粘连及肠梗阻发生率低、住院时间短等，成为许多新生儿腹部疾患的良好选择［1］。CO2气腹是目前腹腔镜手术的常规方法，CO2在组织中弥散系数高，是机体正常代谢的终末产物，建立人工CO2气腹时，会导致腹内压、胸内压升高［2，3］;CO2会经腹膜进入组织和血液等，由此会对全麻患者呼吸循环等系统产生一系列负面生理影响［4］。因此CO2气腹对呼吸功能的影响也越来越受到人们的关注。由于新生儿及小婴儿解剖生理特点与成人不同，其影响更为明显。

本研究发现，气腹形成后PETCO2明显增高，而VT及PC明显降低，与气腹前比较有统计学差异。新生儿及婴儿各器官系统功能尚未发育成熟，代偿能力差，对CO2气腹的耐受性尤显不足。小儿腹膜面积相对于体质量的比例较成人更大，对CO2的吸收也更集中更快［5］，因此CO2气腹更容易导致小儿体内CO2潴留，从而使PETCO2较气腹前增高明显。同时气腹增加的腹腔内压力可使膈肌上移，胸腔体积缩小，胸内压升高，胸廓活动和肺膨胀受限，造成肺顺应性下降［6，7］，潮气量也随之明显降低，气道压上升，影响肺的通气功能［8］，导致肺泡通气量下降，进一步造成PETCO2的升高［9］，出现限制性通气功能障碍［10］，进一步加重了小儿体内的 CO2潴留。另外，因新生儿及婴儿呼吸功能储备差，易缺氧，本文使用90%的高浓度氧，以使术中SpO2维持于理想值。因此，本文患儿SpO2数值在气腹前后变化无统计学差异。

从本文数据来看，随着气腹压的增加，PETCO2也逐步上升，而VT及PC逐渐降低。与气腹压5 mmHg比较，气腹压为10 mmHg，其VT及PC均低，PETCO2增高。说明气腹压力越大，对患儿呼吸功能的影响也越大。因此为新生儿及婴儿施行腹腔镜手术，在满足手术操作空间需要的前提下，应尽量降低气腹压力，以减小对患儿呼吸功能的影响。有研究者［11］认为，根据小儿体质量不同，气腹压力一般设置在8～11 mmHg。但我们的经验是，为了保证置入穿刺器时的安全，可以瞬间使用高腹压，使腹壁产生一个较强的反作用力，防止穿刺器入腹后伤及腹内脏器。在穿刺器顺利置入后，应转为低腹压进行腹腔镜手术操作，以最大限度地减小CO2气腹对患儿呼吸功能的影响。

综上所述，小儿腹腔镜手术对麻醉也提出了更高的要求，这就要求外科医生与麻醉医生互相配合，术中尽量降低气腹压力，以减少对患儿呼吸功能的影响。

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