CT血管造影对颈动脉粥样硬化性病变的诊断价值

蓝 玉，罗曙光，秦 超，秦宇红，王 进，曾自三，赵伟佳，陈 娅

(广西医科大学第一附属医院，南宁530027)

目前，数字减影血管造影(DSA)是判定颈动脉及分支狭窄的金标准，但其作为一种创伤性检查方法，具有潜在的危险性。彩色多普勒超声(CFDS)应用于颈动脉粥样硬化的诊断具有无创、简便、经济的优点［1］，但其准确性明显依赖操作者的技术水平，主观性强且不能显示血管的完整图像［2］。16层螺旋CT血管造影(CTA)具有无损伤性、扫描速度快、扫描层厚薄适当、多方向及任意层面显示以及空间分辨率高等优点，能更准确地评估颈动脉狭窄的程度和范围，判断管腔内粥样硬化斑块的稳定性。2007年12月～2009年12月，笔者对CTA诊断颈动脉粥样硬化性病变的价值进行了探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期我院神经内科收治的拟诊为前循环缺血性卒中患者92例，男52例、女40例，年龄 42～79(61.32±9.21)岁。患者均符合1995年第4届全国脑血管病会议制定的标准［3］，临床主要症状包括头晕、黑朦、肢体无力、麻木、言语不清等，既往多有高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死、高脂血症等病史。92例患者均行CTA检查，在行CTA检查前1周内，其中55例行 DSA检查，64例行CFDS检查。

1.2 方法

1.2.1 影像学检查 ①CTA成像:应用西门子16层螺旋CT扫描机，通过高压注射器经肘静脉注射对比剂(Omnipaque 300 mg/mL)，注射速率3.0～4.0 mL/s。扫描范围由足侧向头侧扫描，从主动脉弓至颅底Wills动脉环。扫描参数包括管电压120 kV、管电流120 mA、视野20 cm、层厚5.0 mm、层间距5.0 mm。将CT扫描所得原始数据传至西门子公司的Wizard工作站。图像重建层厚2.0 mm，重建间隔2.0 mm，通过横断面图像寻找病变，然后通过不同后处理重建技术结合多角度旋转、切割显示病灶。重建方法包括最大密度投影、多平面重建、容积重建、曲面重建。②DSA成像:采用德国西门子公司生产的AXIOM Artis dbc44160数字减影血管造影机。经股动脉穿刺，行颈动脉造影获得双侧正、侧位投影图像。若血管分支不能充分显示，再进行斜位颈动脉造影。对每个投照位置使用高压注射器，注射8 mL非离子型造影剂(Omnipaque 300 mgI/mL)，速率4～5 mL/s。③CFDS成像:使用ESAOTE DU8和Siemons Acuson Seguosa 512型彩色超声诊断仪，探头频率7～14 MHz。检查时患者取仰卧位，头部略向后仰，检查部位:两侧颈总动脉、颈膨大、颈内动脉。二维超声测量血管IMT厚度、管径、管壁有无斑块及其大小和回声强度。彩色多普勒超声取样，观察频谱形态、方向，并进行血流动力学测量。

1.2.2 影像学评估 影像学评估由2名高年资放射科医师和2名具有丰富临床工作经验的神经内科医师完成。评价有无血管狭窄或闭塞、粥样硬化斑块位置、数目、性质。图像质量等级按照血管腔内造影剂浓度、血管边缘锐利度、是否有移动模糊分优良、一般、差［3］。①狭窄程度评价:狭窄率 =(1－a/b)×100%，其中a为狭窄段最窄处的直径，b为狭窄远端正常颈内动脉的直径。进一步研究CTA时，选用更真实反映血管狭窄情况的面积狭窄率。面积狭窄率=(1－AS/AN)×100%，AS为狭窄处管腔面积，AN为狭窄远端正常颈动脉面积［4］。将狭窄程度根据狭窄率分级为:无狭窄(0%)，轻度狭窄(0～29%)，中度狭窄(30% ～69%)，重度狭窄(70%～99%)，完全闭塞(100%)。DSA测量原理同上。②管壁斑块显示评估:斑块的统计包括两侧颈总动脉、颈膨大、颈内动脉，而颈外动脉斑块不统计入内。a.CTA根据密度值诊断为斑块，并按照粥样硬化斑块不同成分CT值的不同对斑块分类［5］:富含脂质的斑块CT值为(50±12)HU，纤维化斑块CT值为(89±31)HU，钙化斑块CT值为(489±113)HU。b.CFDS斑块定义为颈动脉内—中膜厚度(IMT)不规则增厚＞1.2 mm，凡在以上部位发现斑块者均为斑块检出阳性［6］。根据斑块的回声特性可分为:脂质斑块、纤维斑块、钙化斑块，它们各有不同的组织学特征。脂质斑块因含有大量脂类物质而表现为低回声，其强度低于胸锁乳突肌的回声强度;纤维斑块因含有较多胶原成分，它的回声强度等同于或稍高于胸锁乳突肌的回声强度;钙化斑块中的钙化成分会使回声明显增强，伴有后方声影，它的回声强度等同于或超过图像中其他任何强回声物质。

1.2.3 统计学方法 采用 SPSS13.0统计软件，CTA分别与DSA和CFDS检测颈内动脉狭窄程度及斑块性质判定的一致性分析采用Kappa检验;以DSA为金标准，计算CTA对颅外段颈内动脉狭窄的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。以CFDS为标准，采用配对χ2检验比较CTA与CFDS在颈动脉各部位粥样斑块的阳性检出率。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CTA与DSA诊断颈内动脉狭窄的准确性 92例行颈部CTA检查患者，颈动脉图像皆获得了满意的显示，没有因为移位或造影剂不足而影响观察。其中单纯前循环病变58例，合并有后循环病变的复合病例20例，正常14例。55例患者在1周内先后行CTA和DSA检查，共得到110支颈内动脉图像。取110支颅外段颈内动脉图像与DSA作分级对比，有100支动脉狭窄程度诊断结果与DSA一致，总的符合率为 90.9%(100/110)(K=0.87，P ＜0.01)。其中，对于4支闭塞的诊断完全一致。对各级狭窄程度诊断效能的评价，结果不一致的10支血管中，TCA诊断狭窄率偏高7支，占6.4%;偏低3支，占2.7%。诊断结果不一致的包括:3支DSA诊断无狭窄，CTA诊断为轻度狭窄;5支DSA诊断为轻度狭窄，其中2支CTA诊断为正常，3支诊断为中度狭窄;2支DSA诊断为中度狭窄，其中1支CTA诊断为轻度狭窄，1支诊断为重度狭窄。CTA对颈内动脉狭窄程度的诊断效能见表1。

表1 CTA对颈内动脉狭窄程度的诊断效能

2.2 CTA与CFDS诊断颈内动脉狭窄的准确性64例患者在1周内行CTA和CFDS检查，每例取颈总动脉、颈膨大、颈内动脉3个部位进行检查(每部位左、右两侧共128段血管)，CTA共检出斑块140处，CFDS共检出斑块133处，两种检查方法共同发现同一部位斑块113处。CTA与CFDS对颈动脉斑块的检出率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。113处粥样硬化斑块CTA和CFDS检查分类结果对比性质判定相同的共88处，总的一致性为77.9%(88/113)(K=0.67，P ＜ 0.01)。CTA 还单独发现虹吸段斑块10处，锁骨下动脉斑块4处，2处为脂质斑块，其余均为钙化斑块。

表2 CTA与CFDS对颈动脉各部位粥样斑块检出率比较

3 讨论

目前认为，脑卒中的发生与血流动力学改变引起脑组织灌注衰竭和动脉粥样硬化斑块内微栓子脱落造成栓塞两种机制有关。DSA为目前公认的评估颈内动脉狭窄的金标准，但DSA作为一种创伤性检查方法，具有潜在的危险性，而且不能直接显示血管壁及周围结构。CFDS应用于颈动脉粥样硬化的诊断具有无创、简便、经济的优点，能准确提供颈动脉病变范围、管腔狭窄程度、斑块性质、管壁厚度及血流速度等诸多信息。据报道，CFDS与DSA检查诊断颈动脉狭窄的符合率高达90%，判定斑块组织特征的准确性达88.2%，能有效弥补DSA的不足。但其准确性明显依赖操作者的技术水平，主观性强且不能显示血管的完整图像。CTA在显示颈动脉狭窄的程度、狭窄的长度以及血管内表面斑块有显著优势。颈部动脉颅外段由于垂直走行于CT横断面，CTA能直接显示增强血流，并能结合横断面原始图像准确评估颈动脉狭窄程度及范围，判断管腔内粥样硬化斑块的稳定性。

本研究发现CTA与DSA在评价颅外段颈内动脉狭窄程度的分级上有很高的一致性，其对颅外段颈内动脉狭窄的诊断有很高的灵敏度、特异度及准确的阳性预测值和阴性预测值，这与国外的文献报道相似［7～10］。高的灵敏度意味着中、重度颅外段颈内动脉狭窄不会被漏诊，高的阴性预测值提示阴性结果真实可靠，可作为筛选手段，减少不必要的血管造影筛查。但CTA对颅外段颈内动脉狭窄程度判断常常存在高估现象，其假阳性主要原因为:管壁广泛钙化，血管腔被遮盖，影响狭窄程度的准确判断;对比剂注射速率不够高，对比剂集中于血流的轴流，进入边流的对比剂浓度有限，导致血管边缘密度不均匀，夸大狭窄。同时，CTA对颅外段颈内动脉狭窄的判断也会出现低估现象，其3支假阴性血管中，2支考虑为上臂静脉注射对比剂时，头臂静脉、锁骨下静脉甚至与颈动脉伴行的静脉对比剂浓度过高造成下颈段伪影干扰，血管表面欠光滑，无法准确诊断是否存在狭窄所致;另外1支被低估狭窄的颈内动脉位于颈内外动脉分叉处，考虑当狭窄位于血管分叉处时，高密度会降低密度差异，导致测量上的差异所致。故认为当CTA显示无过度狭窄或无明显狭窄时，尚需注意与患者的临床表现相结合，必要时仍需DSA进一步检查确认。

目前，对于颈动脉粥样硬化严重程度的评估不单纯依靠管腔的狭窄，而更多地考虑是否有斑块的形成、斑块的形态和组成成分。许多高度狭窄的颈动脉可以没有缺血中风症状，而斑块即使不引起严重的颈动脉狭窄，也可能会造成脑缺血症状。因此早期发现不稳定斑块，及早合理地予以治疗和随访具有重大意义。本文CTA共发现斑块140处，CFDS共发现斑块133处，虽然两者在颈动脉颅外段三个部位(颈总动脉、颈膨大、颈内动脉)的斑块检出率差异无统计学意义，但CTA较CFDS发现更多部位斑块，其中虹吸段斑块10处，锁骨下动脉斑块4处。这是因为CTA的扫描范围起自主动脉弓平面至颅底Wills动脉环，检查范围较广，而且是连续的扫描;而CFDS则是选择固定的层面进行检查，是非连续性扫描，且取样线的选择不一定能完全包括整个血管全壁，因此检查的范围也较CTA小。

脑梗死的发生也与斑块的性质有关，软斑块易出现破裂、出血、脱落，或阻塞血管，造成脑组织缺血，所以脂质斑块比纤维性和钙化斑块的危险性更大，更易引起脑梗死。CFDS可以直接探测血管内管腔，可以对颈动脉斑块的性质作出准确的分型。本文CTA与CFDS在共同发现斑块的性质判定上一致性为77.9%，与国外的报道相似［8］。对危险较大的脂质斑块判定上两者的一致性较高，但是对于纤维斑块及钙化斑块的判断上两者的一致性略差。这可能是由于CTA连续扫描后的重建图像能多方位、更全面观察，并结合横断面图像对斑块性质进行判断;而CFDS是实时动态扫描图像，可能会遗漏部分较小的钙化点。另外，在对钙化斑块的判定上，两种方法采用不同的标准:CTA是根据斑块对X线的吸收值以及CT值进行分型，而CFDS是根据斑块回声的强度及所伴声影的超声特点进行分析。CTA对钙化斑块分辨率较高［11］。

综上所述，CTA对颅外段颈内动脉狭窄程度能够进行较准确地判定，与DSA相比有很高的一致性，对颈动脉粥样硬化性病变的评估具有重要的临床价值。

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