急性冠脉综合征合并糖尿病患者介入术中应用替罗非班的疗效

沈 航 (郑州大学第五附属医院心内科，河南 郑州 450052)

急性冠脉综合征(ACS)是冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂继发完全或不完全闭塞性血栓形成导致的临床综合征，包括不稳定心绞痛、非Q波心梗和Q波心梗〔1〕。研究显示患者血栓形成是由于冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定而导致的〔2〕，所以治疗上主要应以抗栓治疗为主。本研究观察ACS合并糖尿病患者介入术中使用替罗非班的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院心内科2009～2011年诊治的108例ACS合并糖尿病患者为研究对象，随机分为两组，观察组54例，男32例，女22例;年龄49～72〔平均(58.8±1.5)〕岁;急诊手术14例，择期手术40例;ST段抬高型ACS 19例，非ST段抬高型ACS 35例;冠脉病变情况:单支病变29例，双支病变19例，三支病变6例。对照组54例，男30例，女24例;年龄48～73〔平均(57.2±1.3)〕岁;急诊手术16例，择期手术38例;ST段抬高型ACS 21例，非ST段抬高型ACS 33例;冠脉病变情况:单支病变31例，双支病变18例，三支病变5例。所有患者在入组前均征得患者及家属的同意;排除合并其他器官的疾病;排除有影响凝血功能的因素;排除严重高血压及肝、肾功能异常者。两组患者年龄、性别、ACS分类及冠脉病变无明显差异。在治疗方式的选择上择期手术患者为错过心肌梗死发病前12 h或其他原因。

1.2 方法

1.2.1 治疗方式 两组患者由于合并糖尿病，所以治疗全程中均控制饮食并在必要时使用降糖药物。择期手术患者术前给予阿司匹林、氯吡格雷各300 mg;每隔12 h对患者行皮下注射低分子肝素，连续治疗7 d;对于没有禁忌证的患者使用β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类药物以及硝酸酯类药物等治疗，调节患者的术前情况，为手术做准备。术中使用普通肝素100 U/kg，当患者手术时间超过1 h后，再次注入1000 U肝素。治疗后给予阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg，每隔12 h使用低分子肝素5000 U，再用7 d。观察组在上述常规治疗的基础上在行介入治疗前给予替罗非班，剂量为3 min内快速推注替罗非班10 μg/kg，手术开始后静滴0.15 ng·kg－1·min－1，全程使用至术后 36 h 后停药。

1.2.2 观察指标 观察两组患者在治疗过程中无复流、出血的发生以及术后30 d主要心血管事件(MACE)的发生情况。无复流是指在冠脉闭塞、血流中断后，再次疏通血管，在没有发生明显的动脉夹层、血管痉挛或血栓的时候冠脉造影出现血管向前的血流变缓，心肌梗死溶检治疗试验(TIMI)≤2级。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料采用±s表示，行t检验，计数资料用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者术中无复流及出血的情况 观察组发生无复流2例，对照组12例;观察组无复流明显少于对照组(P＜0.05);观察组术中出血5例，对照组3例，两组在术中出血方面无明显差异(P＜0.05)。

2.2 两组患者MACE的发生率 观察组患者MACE发生率7.41%，明显低于对照组(29.63%)(P＜0.01)。在心源性死亡的发生率上两组无明显差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者MACE的发生率(n，n=54)

2.3 治疗结果 除3例患者心源性死亡外，其余患者经积极护理和治疗，均痊愈出院。

3 讨论

国外的研究显示，糖尿病患者由于血液中的血小板体积变大，使血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体密度随之变大〔3〕，使患者体内凝血功能增强，同时患者的血小板也变得脆弱，更增加内皮受损的概率，导致血管痉挛或是冠状动脉内形成血栓。

冠心病合并糖尿病是一个高危人群，分析原因:(1)据统计65%以上的糖尿病患者的死亡原因是由于心脏病和脑卒中;而心脏病死亡患者中糖尿病患者是非糖尿病患者的2～4倍。(2)糖尿病患者内皮功能严重的障碍，体内血脂代谢功能异常，凝血功能紊乱。(3)糖尿病患者的血管脆性很大，尤其是冠脉;同时，冠脉还会出现多支病变(这和本研究相符)，所以在介入术中对操作技术提出了更高的要求，手术并发症也随之出现，如血管破裂、局部形成急性血栓等。(4)患者预后较差，容易再次出现狭窄，发生再发心绞痛、新发心梗及心源性死亡。

替罗非班是一类血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，可以通过特异性阻断机体内血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的聚集，让血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa无法被有效激活，纤维蛋白原就无法与之结合发挥作用，最终导致血小板无法聚集形成血栓〔4〕。多组临床试验表明，替罗非班有着强效的抗血栓形成作用。同时，在治疗过程中如加用替罗非班可以更加有效地促进氯吡格雷的抗凝治疗功效。本研究显示，在治疗过程中患者出现了无复流现象，分析原因可能是发生了毛细血管内的血小板嵌入，这也从另一方面体现血小板的激活和聚集在血栓形成过程中发挥着重要作用，与国外报道相符〔5〕，而替罗非班的应用可以有效减少无复流现象的发生。综上所述，ACS合并糖尿病患者在治疗过程中使用替罗非班可以有效改善术中无复流和出血情况，明显减少了患者MACE的发生，应广泛推广使用。

1 牛玉岭，彭雪梅，高晓东，等.盐酸替罗非班联合PCI治疗急性冠脉综合征并糖尿病患者的疗效〔J〕.心血管康复医学杂志，2011;20(3):258-62.

2 邵 峰.冠脉内应用替罗非班治疗急性冠脉综合征合并糖尿病的临床研究〔J〕.实用心脑肺血管病杂志，2010;18(12):1831-3.

3 Panduranga P，Sulaiman K.Severe thrombocytopenia following tirofiban infusion〔J〕.Indian J Pharmacol，2011;43(6):726-8.

4 汪亚芸，陈曼华，张利芸，等.急性冠脉综合征合并糖尿病患者早期应用替罗非班的疗效和安全性评价〔J〕.中国全科医学，2011;14(27):3073-5.

5 Valgimigli M，Biondi-Zoccai G，Tebaldi M，et al.Tirofiban as adjunctive therapy for acute coronary syndromes and percutaneous coronary intervention:a meta-analysis of randomized trials〔J〕.Eur Heart J，2010;31(1):35-49.