钬激光在复杂胆道结石中的应用

黄浩夫

（湖南省汉寿县人民医院，湖南 常德 415900）

肝胆管结石是一种较难治的胆道疾病，且发病率在结石性胆管疾病中高达80%以上[1]，复杂性肝胆管结石即使行胆管切开取石或部分肝叶切除也难以根除病变部位和达到治疗目的。往往术后需应用胆道镜进行胆道取石。现将我院胆道镜联合钬激光应用治疗胆总管下段的复杂难取性结石，做进一步分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例均选自我院肝胆外科2010年5月至2011年6月收治的胆总管下段嵌顿结石患者30例男16例，女14例，年龄24～66岁，平均年龄40.2岁，根据患者意愿分为两组，15例行胆道镜工作通道应用钬激光碎石治疗胆总管下段嵌顿性结石，另15例行胆道镜工作通道取石钳夹取石篮取出或取石钳夹碎分块取出。两组患者年龄、性别、心肺基础性疾病均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 钬激光组和对照组一般临床资料对比（±s）

表1 钬激光组和对照组一般临床资料对比（±s）

1.2 方法和设备

1.2.1 设备及器械

采用Olympus CHF-T20型胆道镜及其他电视设备监视系统；钬激光器为美国Coherent公司制造YAG钬激光（holmium laser），波长2.1微米，平均最大输出功率100W，脉冲值功率6KW，光导纤维直径400微米。

1.2.2 方法

两组患者取石均在全麻下进行，先切除胆囊止血钳夹闭，然后取5mL注射器进行穿刺以证实为胆总管，即可行胆总管上段切开，由剑突下T管置入胆道镜，探查胆道内残留结石分布情况，（结石巨大或数量为2枚以上嵌顿结石、采用网篮套取、输尿管接注射器进行逆向压力冲洗、钳夹及等离子震动波碎石等方法不能取出视为难取性残留结石。将激光器光导纤维经纤维胆道镜器械孔置入胆道，光纤头超出胆道镜1.5～2cm，密切观察光导纤维亮度，光纤头瞄准残留结石中心进行接触照射，参数设置功率为（0.6～0.8J/10HZ）使结石粉碎变成直径很小的结石碎屑或泥沙样结石后，用500mL生理盐水加入8万单位庆大霉素进行冲洗，确保清晰的视野，直至结石彻底粉碎。对照组则在置入纤维胆道镜后，通过胆道镜通道直接进行胆道镜取石钳夹取石篮套取或夹碎取石篮分块取出。结石取出后常规放置T管引流，术后1个月行T管造影证实无残留结石及胆总管下段畅通，再连续夹闭T管3～5d后，无明显不适方可拔出T管。若出现胆汁漏需延长拔管时间。

1.3 观察指标

统计两组患者术中及术后恢复情况，均对以上病例进行1年随访。

1.4 统计学处理

应用SPSS 16.0统计软件进行分析统计，对计量资料采用t检验，计数资料采用，采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术中情况

钬激光组手术时间、住院时间、术中出血量、结石残留等均显著低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 钬激光与胆道镜两组术中情况对比

2.2 术后情况

钬激光组在胆道出血、胆管损伤、胆汁漏、胆汁性腹膜炎、胆管狭窄、肝功能等差异无显著性意义（P＞0.05），无其他并发症出现，见表3。

表3 钬激光与胆道镜两组术后情况对比

3 讨 论

肝胆外科手术中经常会遇到肝内肝胆结石及复杂的胆总管下段结石，纤维胆道镜即便能观察到结石嵌顿部位，常因结石体积较大，取石篮难以越过或即便越过网丝也难以撑开，直接影响残留结石取出，特别是（1～2级）分支以上的胆道内结石。若将巨大结石强行牵拉，易造成胆管或窦道壁的撕裂，故行肝叶部分切除或胆管切开取石以及十二指肠镜（EST）治疗，其特点为：①微创；②在全身麻醉下即解除胆囊结石又解除了胆总管结石及末端乳头狭窄，使胆汁引流通畅；随着80年代十二指肠镜乳头切开（EST）取石技术的逐渐衰减，近些年来术中十二指肠镜乳头切开技术（EST）与腹腔镜（LC）技术的联合应用在治疗胆道结石及胆囊结石上获得了良好的效果。其并发症较多，发生率在10%～15%左右，其并发症表多为胆管炎、急性胰腺炎、胆道出血、肠穿孔，若行术中胆管造影X摄片时，操作较繁琐费时费力对微小结石的显影效果较差等。十二指肠括约肌是胆管系统和十二指肠之间的一道重要屏障，其具有维持胆肠正常压力梯度及抗肠液返流的功能，Oddis括约肌一旦被切开，胆总管的压力随之降低而引起细菌的逆行感染继而增加了结石的复发机率，同时切开部位瘢痕挛缩而导致乳头狭窄使胆汁排泄通道受阻而引发胆汁返流。本文经胆道镜钬激光碎石取石术，取石成功率高，并发症少，是一种治疗术后肝内外胆管残留较大及嵌顿结石的有效办法[2]。

钬激光是20世纪90年代问世的一种新型外科手术激光，波长2100nm，处于人眼不可见的中红外区域，可通过光纤传送到人体内部，由于钬激光对人体组织穿透度非常小，脉冲时间持续也非常短（约为0.125ms）远远小于组织的热传导时间（1ms），所以对组织的热损伤较小[3]。目前以广泛应用于微创外科治疗中。

本文研究钬激光组住院时间、手术时间、术中出血量以及结石残留情况，均显著低于对照组，可以看出钬激光治疗胆总管下段嵌顿结石是创伤小、恢复快、并发症少的一种手术术式。钬激光碎石后结石直径变小，甚至成为泥沙状态，即使术中冲洗压力不足的情况下也可从术后T管引流中排出，钬激光虽对人体组织热损伤小，但是术中应注意观察光纤指示部位，因胆总管管壁缺少平滑肌及弹力纤维故管壁较薄弱，一旦发生损伤可出现胆汁漏。反复应用取石篮取石可造成胆管壁的充血引起胆管水肿出血，加重胆管的损伤故本研究中术中出血钬激光组显著低于对照组，术中出血多为胆管壁渗血，并未发生较大的血管损伤，所以术后出血一般不会发生。两实验组术后均常规放置T管引流，除减轻胆总管内压力外，同时可对胆总管起支撑作用，使胆汁充分引流，减少胆总管的狭窄与炎症的存留，故两组患者术后胆汁漏及胆汁性腹膜炎胆管狭窄和肝功能损害等差异无显著意义。

钬激光具有以下特点：①由于胆管壁均有不同程度的增厚，钬激光穿透组织深度浅（＜0.5mm），碎石过程中无电流产生，所以释放热量小。在碎石过程中以确保不发生空腔脏器的穿孔。②钬激光脉冲时间持续非常短（约为0.125ms）足以粉碎各种成分结石，钬激光在碎石过程中，吸收入血的水及电解质对患者肝肾功能影响不明显，不会因其发生肝肾功能损害以及导致病例性改变。说明钬激光在复杂胆道结石中的应用可满足安全性的需求。③具有切割、汽化及电凝功能。钬激光碎石在治疗复杂胆道结石中应注意以下几点：①合理的病例选择，不能盲目的追求微创技术的存在和合并胆囊、胆管的急性化脓性炎症的外，还应注意心肺功能减退不能耐受手术的患者。②钬激光在碎石过程中光纤头位置易超出胆道光纤头超出胆道镜1.5～2cm以上，且不断给予生理盐水加庆大霉素8万单位溶液进行冲洗，以确保手术视野的清晰及减少热损伤。③钬激光碎石后应彻底探查胆管内是否存有残留结石。钬激光治疗胆管结石适应症较为广泛，胆管结石多为胆红素或混合结石，质地疏松易碎裂，故在大多数结石病例中使用，取石钳或取石篮未能取 出的病例中更为实用。

综上所述，钬激光在治疗复杂性胆管结石中，具有创伤小、愈合快、碎石确切、安全有效等特点，使得胆道复杂性胆道取石难度降低，并且降低了结石的残留，并缩短病程，为治疗复杂性胆管结石开辟了一条新途径。

[1]黄志强.肝胆管结石:治疗观念上的变迁[J].中国普外基础与临床杂志,2000,7(2):65.

[2]李立春,王炳贇,李晓,等.经胆道镜激光取石30例报告[J].中外外科杂志,1993,31(2):109-111.

[3]Kuo RL,Kim SC,Lingeman JE,et al.Holmium laser enucleation of prostate(HoLEP):the Methodist Hospital experience with greater than 75 gram enucleations[J].J Urol,2003,170(1):149-152.