亚低温治疗对院内心脏停搏患者神经功能和预后的影响

李道海 林锦潮 梁子敬 李 平 曾量波

（广州医学院第一附属医院急诊科，广东 广州 510120）

随着心肺复苏（CPR）技术的不断发展和进步，心脏停搏（cardiac arrest）患者自主循环恢复（ROSC）率不断提高，但患者的最终预后仍不理想,不少患者出现永久性神经功能障碍或死亡。近年研究[1,2]表明，临床亚低温（32～34℃）治疗可改善院外心脏停搏ROSC后昏迷患者的预后。国内有研究[3]显示，亚低温治疗在国内研究和应用仍不普及，未引起临床医师足够的重视。2006年1月到2010年12月，我院对发生于急诊科的院内心脏停搏患者进行了亚低温治疗的研究，以探讨亚低温治疗对院内心脏停搏患者的作用。

1 对象与方法

1.1 病例选择

选择2006年1月到2010年12月发生于我院急诊科的院内心脏停搏患者51例，男32例，女19例，年龄43～75岁，平均（62±8.5）岁。纳入标准：患者初始心电监护或心电图显示为室颤或无脉室性心动过速，经心肺复苏后自主循环恢复并持续昏迷者。排除标准：严重外伤者；中重度脑卒中；患者全身状态衰竭；严重心肝肾功能不全；晚期肿瘤患者。

1.2 分组

经CPR恢复自主循环后，患者随机（抽签法）接受常温治疗或亚低温治疗。所有患者根据不同治疗方法分成2组，一组为常温治疗组，共25例，按照下述复苏方法接受常规心肺复苏治疗；另一组为亚低温治疗组，共26例，在常规心肺复苏治疗基础上加用亚低温治疗。两组患者间年龄、性别、病因、从开始复苏到获得ROSC的时间、复苏后当天GCS评分、基本用药等各项指标经统计学检验差异无统计学意义。

1.3 复苏方法

两组患者都按照《2005AHA心肺复苏和心血管急救指南》[4]要求，给予标准胸外按压、除颤、气管插管和呼吸机通气，并给予复苏药物、镇静抗惊厥、降颅压、纠正电解质和酸碱失衡以及预防感染等。亚低温组另加用亚低温治疗。

1.4 亚低温治疗

亚低温组患者在获得ROSC后，立即给予输注4℃冰冻生理盐水1000mL，同时采用电脑降温毯（北京恒邦公司生产，P&C-A型）进行全身降温，降温速度0.5～1.0℃/h，使中心体温（肛温）降到32～34℃，并维持24h。然后停止亚低温治疗，以0.5℃/h速度逐渐恢复体温至37～37.5℃。

1.5 观察指标和方法

①复苏早期用格拉斯哥昏迷量表（GCS）进行评分:全部患者在复苏后第1（当天）、3、7天分别进行格拉斯哥昏迷评分，总共15分。死亡病例以最小分值计算。②随访患者6个月，根据格拉斯哥预后评分标准对患者大脑神经功能分级（cerebral performance category，CPC）进行评级：CPC1表示恢复良好，患者恢复正常生活，可有轻度功能缺损；CPC2表示中度残疾，患者生活自理，恢复部分工作能力；CPC3表示重度残疾，患者清醒，但需他人帮助照顾生活；CPC4表示植物生存，患者对外界环境无有意义的反应；CPC5表示患者死亡。CPC评级为1或2级时代表神经功能良好，CPC评分3级以上代表神经功能预后不良。比较两组患者神经功能良好率和病死率。

1.6 统计学处理

计量资料以均数±标准差表示，采用t检验进行数据间比较；计数资料采用检验，P＜0.05为差异有统计学意义。应用SPSS17.0软件进行统计学处理。

2 结 果

2.1 两组患者复苏后早期GCS评分

表1 两组患者GCS评分比较（±s）

表1 两组患者GCS评分比较（±s）

与同组患者复苏后1d比较，*P＜0.01；与常温治疗组比较，#P＜0.05

组别 例数 复苏后1d 复苏后3d 复苏后7d常温治疗组 25 6.7±1.3 8.5±1.4 9.7±1.9*亚低温组 26 6.9±1.5 9.4±1.7 12.1±1.6*#

如表1所示，复苏后当天（1d），两组GCS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。复苏后7天，两组的GCS评分均较复苏当天明显升高（P＜0.05），但亚低温组比常温组明显更高，说明亚低温治疗较常规治疗更能改善患者心肺复苏后早期的神经功能。

2.2 两组患者神经功能良好率和病死率比较

表2 两组患者6个月时疗效分布 （例）

表3 两组患者6个月时神经学预后和病死率比较 例/总例数（%）

如表2和表3所示，复苏后6个月时，亚低温治疗组神经功能良好（CPC1或CPC2）率为53.8%，高于常温治疗组的为24.0%（P＜0.05）；亚低温治疗组病死率为34.6%，明显低于常温治疗组病死率64.0%。

3 讨 论

心脏停搏患者经过有效心肺复苏后即使恢复了自主循环（ROSC），但仍有不少患者最终死亡或遗留严重的神经系统后遗症。研究发现，亚低温（32～34℃）治疗对心肺复苏后患者具有多重保护作用，亚低温可降低脑的代谢率、抑制脑组织细胞凋亡、减轻脑水肿、抑制心脏停搏后脑内内源性损害因子的释放以及减轻再灌注后炎症反应，从而起到保护脑和神经功能的作用[5]。多项研究[1-3]也已证明了亚低温治疗在临床应用中的安全性和可行性。

在国内，由于院前急救体系仍欠缺完善和合理，掌握急救知识的旁观者普及率很低等原因，院前心脏停搏自主循环恢复率仍极低，很难像欧美发达国家对院前心脏停搏患者进行大规模研究。本研究主要纳入发生在我院急诊科的院内心脏停搏患者，研究显示，对院内心脏停搏经CPR后自主循环恢复的昏迷患者，应用亚低温治疗使患者体温维持在32～34℃并持续24小时，可保护患者神经功能，改善患者的神经学预后，并降低患者的病死率。

欧洲的心脏停搏后亚低温（HACA）研究[1]显示，对院外心脏停搏经CPR后自主循环恢复的昏迷患者，进行亚低温治疗使患者体温降至32～34℃并持续24h，出院后6个月时，亚低温组患者神经功能恢复良好率达55%，明显高于常温组的39%（P＜0.05）；亚低温组病死率为41%，低于常温组的55%（P＜0.05）。澳大利亚Bernard等[2]研究显示，对院外心脏停搏自主循环恢复的昏迷患者，用冰袋降温至33℃并维持12h，43例患者中22例（49%）获得良好预后，明显优于常温组的26%（P=0.046）。2009年西班牙Castrejon S等研究[6]显示，对院外心脏停搏患者，应用亚低温治疗后，出院时和6个月时神经功能良好率分别为43.9%和46.3%，优于常温组的17.9%和21.4%（P＜0.05）。这些研究都表明，亚低温治疗可改善院外心脏停搏患者的神经功能和预后，降低病死率。

理论上，院内心脏停搏患者经过相同时间的复苏获得ROSC后，患者将经历与院外心脏停搏患者类似的病理生理过程，也可能导致不良的预后。国内王煜[7]对院内心搏骤停心肺复苏后患者实施亚低温治疗的研究显示，亚低温治疗组患者临床疗效优于常规治疗组，两组治愈率分别为60%和40%，与本研究结果相似。综上所述，与院外心脏停搏患者类似，亚低温治疗也有助于改善院内心脏停搏患者的神经功能，降低患者的病死率。作为急诊、急救工作者，应重视亚低温治疗在心脏停搏复苏中的应用，促进亚低温治疗在我国的心脏停搏ROSC患者的广泛开展。

[1]Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group.Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest[J].N Engl J Med,2002,346(8):549-556.

[2]Bernard SA,Gray TW,Buist MD,et a1.Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia[J].N Engl J Med,2002,346(8):557-563.

[3]胡春林,魏红艳,李玉杰,等.心跳骤停心肺复苏后亚低温治疗的荟萃分析[J].中华生物工程医学杂志,2009,15(2):135-140.

[4]American Heart Association.2005 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care [J].Circulation,2005,112(24):201-203.

[5]花嵘,李春盛.亚低温用于心搏骤停后脑保护的研究进展[J].中华急诊医学杂志,2010,19(10):1109-1111.

[6]Castrejon S;Cortes M;Salto ML,et a1.Improved prognosis after using mild hypothermia to treat cardiorespiratory arrest due to a cardiac cause: comparison with a control group[J].Rev Esp Cardiol,2009,62(7): 733-741.

[7]王煜.亚低温治疗对心搏骤停心肺复苏患者预后的影响[J].中华急诊医学杂志,2010,19(11):1209-1211.