FOCUS超声刀在开放性甲状腺手术中的应用

郭 淼，田 文

(1淄博市张店区人民医院，山东淄博 255000;2中国人民解放军总医院)

超声刀具有良好的止血和切割功能，及热损伤小、无肌肉神经电刺激等优点，现已逐步应用于临床［1］。FOCUS超声刀为新一代超声刀，具有剪刀式刀柄，弯血管钳形刀头，操作灵活、方便［2］。2009年12月～2012年2月，我们分别将FOCUS超声刀与传统电刀用于开放性甲状腺手术，并进行了疗效对比。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 180例甲状腺疾病需手术治疗者均为中国人民解放军总医院和我院住院治疗患者，均经体检、超声、颈部CT或核素检查，其中甲状腺肿145例，甲状腺腺瘤22例，甲状腺癌13例。随机分为超声刀组82例，男22例，女60例，年龄(40.61±8.87)岁;常规组98例，男27例，女71例，年龄(41.26 ±9.21)岁。两组患者年龄、性别、病情等比较，P均＞0.05，具有可比性。所有患者均为初次行甲状腺手术治疗，术前检测声带无异常。

1.2 手术方法 两组均行单侧甲状腺次全切除术。采用颈丛或气管内插管全身麻醉，肩部垫高，常规消毒铺巾。取颈前低位领口状顺皮纹切口，依次打开皮肤、皮下组织及颈阔肌，于颈阔肌及颈前肌群之间游离皮瓣。超声刀组(主机型号GEN300，超声刀头型号为FOCUS，美国强生公司生产):用超声刀纵行切开颈白线及甲状腺外被膜，钝性分离甲状腺包膜及固有膜间隙，游离腺叶，于甲状腺颊部上下缘打开气管前筋膜，用超声刀分离颊部并给予切断;向外侧牵拉甲状腺颊部，紧贴Berry韧带切割腺体至气管横断面中部，牵拉腺叶中下级，显露甲状腺下血管，超声刀予以切断，向对侧牵拉腺叶，游离甲状腺中静脉并切断，完成中下级游离;向下牵拉腺体上极，用超声刀处理甲状腺上血管;向对侧牵拉甲状腺，根据病变大小及部位切除甲状腺，术中注意保护甲状旁腺及喉上、喉返神经;切除标本送快速冰冻病理;彻底止血，常规放置细硅胶引流管，可吸收线缝合颈白线及皮下组织，连续皮内缝合皮肤。常规组采用常规电刀，手术步骤与超声刀组基本一致，结扎处理甲状腺血管，丝线缝扎腺体创面，彻底止血。引流方法同超声刀组。

1.3 观察指标 观察并比较两组患者手术切口长度、术中出血量、手术时间、术后引流量、手术早期并发症情况、术后疼痛程度、术后住院时间。手术时间为切开皮肤至缝合结束(甲状腺癌行淋巴结清扫时间除外);以所用细纱布块数(估计15 mL血可浸透一块细纱布)+吸引器吸出血量估算术中出血量;手术早期并发症观察项目包括术后出血、声音改变;采用 VAS［3］评价患者术后24、48 h疼痛程度。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件。计量资料以±s表示，采用t检验。计数资料比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、VAS、术后住院时间比较见表1。超声刀组无术后出血患者，术后声音改变2例，常规组术后出血1例，术后声音改变2例，两组并发症发生情况比较，P均 ＞0.05。

表1 两组切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、VAS、术后住院时间比较(±s)

表1 两组切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、VAS、术后住院时间比较(±s)

注:与常规组比较，*P ＜0.05

组别 切口长度(cm)手术时间(min)术中出血量(mL)术后引流量(mL)VAS(分)术后24 h 术后48 h术后住院时间(d)超声刀组 4.68 ±0.46 57.18 ± 7.28* 20.26 ±10.78* 22.13 ±11.02* 3.53 ±0.65* 2.23 ±0.64 5.19 ±0.74*常规组 4.83 ±0.59 79.03 ±12.73 63.76 ±31.91 59.07 ±29.15 5.13 ±0.82 2.42 ±0.75 5.48 ±0.90

3 讨论

甲状腺表面及腺体内部血管广泛分布并相互交织成网，周围伴有喉上、喉返神经及甲状旁腺等重要组织，因此甲状腺手术中应注意妥善止血，避免神经及甲状旁腺的损伤。传统甲状腺手术多采用缝扎及电刀电凝止血，存在缝线脱落及出血风险，且电刀设备工作温度较高，易损伤周围组织［4］。上个世纪末，超声刀逐步应用于临床，在甲状腺手术中表现出较强的切割及止血能力。Ecker等［5］研究发现，与常规手术相比，超声刀可明显减少术中出血量，缩短手术时间。FOCUS超声刀主要用于甲状腺及乳腺手术中，具有较强的切割、凝闭及组织分离能力，操作更加灵活自如［6］。本研究中，超声刀组使用FOCUS超声刀进行手术，术中出血量及手术时间均较常规电刀手术组少，与Ecker等［5］的结论一致。

FOCUS超声刀工作时，金属刀头以55.5 kHz的频率进行机械振荡，使组织内水分子汽化，蛋白质氢键发生断裂，细胞崩解，组织被切开，在切开组织的同时，可对5 mm以下的血管进行凝闭，止血效果满意，省时且可靠［7，8］，在减少术中出血量的同时，还可以保持术野清晰、干净，便于操作。本研究超声刀组患者术后引流量较常规组少，术后24 h疼痛较常规组轻，差异有统计学意义，说明采用超声刀进行甲状腺手术创伤更小。而常规组使用电刀切割组织，电刀工作时温度为150～400℃，可损伤周围4 mm2的组织，止血时常需联合缝扎，易误伤喉返、喉上神经及甲状旁腺［9］。超声刀与电刀工作原理不同，其刀头不产生电流，机械震动局部温度为仅50～100℃，对神经及甲状旁腺产生的热损伤较小，手术安全性更高，且切割速度快，止血效果确切，一般不需丝线结扎处理血管，减少了丝线异物的刺激，局部炎症反应较轻，术后也无异物感，牵拉疼痛感较轻，术后恢复快，进而缩短了住院时间［10，11］。

我们发现，FOCUS超声刀较直线型超声刀操作更为方便，其剪刀式刀柄、弯钳式刀头，操作灵活，兼具切割、凝固止血、分离组织的功能，减少了器械更换次数，操作更为流畅。Mourad等［12］通过随机对照研究发现，FOCUS超声刀可以降低70%的器械更换次数，节省29%的手术时间。Maeda等［13］研究认为，如超声刀头在距离喉返神经3 mm以内操作时，可引起暂时性的喉返神经麻痹，建议在距甲状旁腺、喉返神经5 mm以内的距离使用超声刀。有学者［14，15］提出，超声刀工作时，如功能刀头朝向气管，作用时间过长，可引起气管热损伤，因此建议使用超声刀时，尽量先分离组织，功能刀头应背向神经、气管、甲状旁腺等组织，同时注意保护切口皮肤。切割、止血时尽量使组织处于无张力状态下，效果更确切。处理较大的血管时，可反复凝闭2～3次，并轻微变动凝闭位置，如动脉管径超过3 mm，可同时给予结扎，止血效果更好。

综上，我们认为，FOCUS超声刀应用于开放性甲状腺手术操作灵活、方便，且具有安全、创伤小等优点，可减少术中出血量、缩短手术时间。

［1］Bandi G，Wen CC，Wilkinson EA，et al.Comparison of blade temperature dynamics after activation of Harmonic Ace scaipel and the Ultracision Harmonic Scalpel LCS-K5［J］.J Endorol，2008，22(2):333-336.

［2］Miccoli P，Materazzi G，Miccoli M，et al.Evaluation of a new ultrasonic device in thyroid surgery:comparative randomized study［J］.Am J Surg，2010，199(6):736-740.

［3］Huskisson EC.Measurement of pain［J］.Lancet，1974，2(7889):1127-1131.

［4］Karvounaris DC，Antonopoulos V，Psarras K，et al.Efficacy and safety of ultrasonically activated shears in thyroid sugery［J］.Heard Neck，2006，28(11):1028-1031.

［5］Ecker T，Carvalho AL，Choe JH，et al.Hemostasis in thyroid surgery:harmonic scalpel versus other techniquesa meta-analysis［J］.Otolaryngol Head Nead Neck Surg，2010，143(1):17-25.

［6］薛家鹏，王明华，王耕，等.FOCUS超声刀开放性甲状腺切除术的临床疗效评价［J］.中国全科医学，2012，15(6):641-643.

［7］Shemen L.Thyroidectomy using the harmonic scalpel:ana-lysis of 105 consecutive case［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2002，127(4):284-288.

［8］Defechereux T，Rinken F，Maweja S，et al.Evaluation of the ultrasonic dissector in thyroid surgery.A prospective randomised study［J］.Acta Chir Belg，2003，103(3):274-277.

［9］Karvounaris DC，Antonopoulos V，Psaras K，et al.Efficacy and safety of ultrasonically activated shears in thyroid surgery［J］.Head Neck，2006，28(11):1028-1031.

［10］檀谊洪，肖玉银，杜国能，等.FOCUS超声刀在甲状腺开放手术中的应用及技巧［J］.中华临床医师杂志，2012，6(3):639-641.

［11］谭曙光，罗琼.应用超声刀行小切口甲状腺开放手术146例［J］.中华腔镜外科杂志，2011，4(1):57-59.

［12］Mourad M，Rulli F，Robert A，et al.Randomized clinical trial on Harmonic Focus shears versus clamp-and-tie technique for total thyroidectomy［J］.Am J Surg，2011，202(2):168-174.

［13］Maeda S，Shimizu K，Minami S，et al.Video-assisted neck sugery for thyroid and parathyroid disease［J］.Biomed Pharmacother，2002，56(Suppl 1):92-95.

［14］Ohshima A，Simizu S，Okido M，et al.Endoscopic neck surgery:current status for thyroid and parathyroid diseases［J］.Biomed Pharmacother，2002，56(Suppl 1):48-52.

［15］汤治平.超声刀在甲状腺开放手术中应用506例分析［J］.中华普通外科学文献，2007，1(4):215-217.