陈旧性Essex-Lopresti损伤1例

姚旺祥 朱六龙 李 民 周少波 李茂强 王 磊

(杭州市第一人民医院,浙江 杭州 310006)

Essex-Lopresti损伤,又称为纵向尺桡关节分离,是指桡骨头骨折、前臂骨间膜损伤及下尺桡关节复合体损伤,这种损伤约占所有桡骨头骨折的1%,是一种非常罕见的前臂、腕及肘部同时受累的损伤[1]。因此,医生在临床诊治中往往只注意到比较严重的桡骨头骨折,而忽略了下尺桡关节的损伤,容易遗漏下尺桡关节的处理,使治疗效果较差。现在临床工作中遇到1例Essex-Lopresti陈旧性损伤,现报道如下。

1 病例介绍

患者,男,45岁,因外伤致右肘及腕部肿痛、活动受限3个月入院。患者3个月前因跌伤致右肘及右腕肿痛、活动受限。当地医院诊断为右桡骨小头粉碎性骨折,行“桡骨小头切除术”,术后予石膏固定,拆除石膏后见右腕旋转功能丧失,来本院拍片见“右桡骨小头切除术后,右下尺桡关节脱位”。入院后查体见右肘无肿胀,外侧可见手术瘢痕,活动无明显受限；右腕肿胀,下尺桡关节压痛,前臂旋转明显受限(旋前 0°～10°,旋后 0°～ 20°),右腕屈曲活动受限(屈曲0°～ 40°,背伸 0°～ 20°)。入院排除手术禁忌证后在全麻下行右桡骨小头金属假体置换,尺骨小头切除术,术后右腕旋转功能恢复,肘关节活动可(图1～2)。

图1 第一次手术行桡骨小头切除术后前臂全长位片,见桡骨向近端移位。

图2 第2次手术行桡骨小头金属假体置换术后。

2 讨 论

Essex-Lopresti损伤的诊治仍是骨科临床工作的难题之一,主要是对前臂严重轴性损伤的治疗尚无明确的方法。其受伤机制普遍认为是手臂伸展时受到的纵向应力使桡骨头撞击肱骨小头,桡骨头骨折发生移位,破坏下尺桡关节和前臂骨间膜,并使桡骨整体向近端移位。治疗的关键在于恢复尺桡关节的纵向稳定性,即恢复上下尺桡关节的正确关系[2]。桡骨头骨折可行切开复位内固定,若粉碎严重,则行桡骨头置换或同种异体桡骨头置换,禁忌行桡骨头切除[3]。如果早期行单纯桡骨头切除,一般都会导致桡骨向近端移位,并产生严重的前臂及肘、腕关节疼痛、功能障碍。生物力学研究表明,肘关节在侧副韧带被切断,桡骨头切除后,随负载增加可见桡骨干上移,并出现向前外侧移位,骨间膜渐紧张；X线显示肘外翻角增大较多,肱尺关节内侧间隙增大,下尺桡关节可见半脱位现象；而桡骨头假体置换后,随负载增加可见桡骨干上移较少,下尺桡关节分离不明显,未见脱位现象[4]。说明此种损伤,若单纯行桡骨头切除会对前臂的旋转及稳定性造成较大影响。金属桡骨头假体可以重建前臂的纵向稳定性,而硅胶桡骨头假体不能防止桡骨的异常移位,提示临床上应严格掌握硅胶假体置换的手术适应证,以便提高手术成功率和增加肘关节的稳定性,为肘关节术后康复创造有利条件。

下尺桡关节损伤的处理也是治疗的一个重要组成部分。最近研究表明,三角纤维软骨复合体的修复应该是治疗的主要目标[5]。在损伤早期,由于桡骨头骨折的疼痛与肿胀,临床容易忽视并发的下尺桡关节脱位,本例就是3个月后由于腕关节无力,旋转受限才被发现。查体中应重视下尺桡关节的压痛及畸形改变、X线片改变,如有质疑可行腕关节MRI检查以明确诊断,早期进行复位并同时对其进行必要的固定。多数学者建议在恢复桡骨长度后,对下尺桡关节进行闭合复位并检查其稳定性,如稳定则可用石膏或支具将前臂固定于充分旋后位,如不稳定则用克氏针或螺钉固定[6]。下尺桡关节一般固定6周。前臂完全旋后位可有效维持下尺桡关节的解剖关系,并使桡骨头完全与肱骨头接触。对于陈旧性下尺桡关节脱位,若患者对上肢的旋转要求高,可行Sauvé-Kapandji手术,将尺骨头与桡骨切迹融合,融合处近端尺骨截除一段,形成假关节,也可行相对简单的尺骨头切除术。本例因下尺桡关节损伤已有3个月,属陈旧性损伤,行重建效果不佳,故在桡骨头关节置换后行尺骨头切除术,有效缓解了旋转受限。

骨间膜对于维持尺桡关节的稳定性非常重要,非手术治疗的骨间膜自行愈合后不能有效地恢复前臂稳定性,有学者建议应一期手术修补骨间膜,但修补骨间膜可能会引起前臂僵硬或尺桡骨间骨桥形成[7]。Drake等[8]在新鲜的尸体标本上使用经皮“扣线”装置重建前臂骨间膜,重建前臂的纵向稳定性,且不会导致前臂旋转受限,该装置联合桡骨头置换或重建,或许是治疗前臂轴向不稳的一种较好方法。

综上所述,Essex-Lopresti损伤的诊断需要仔细询问受伤原因,并考虑到下尺桡关节的合并损伤。其治疗原则是恢复或重建桡骨长度,同时复位并稳定下尺桡关节。

[1]Essex-Lopresti P.Fractures of the radial headwith distal radio-ulnar dislocation ∶report of two cases.J Bone Joint Surg,1951,33 ∶244

[2]Heijink A,Morrey BF,van Riet R P,et al.Delayed treatment of elbow pain and dysfunction following Essex-Lopresti injury with metallic radial head replacement∶a case series.J Shoulder Elbow Surg,2010,19∶929

[3]Karlstad R,Morrey BF,Cooney W P.Failure of fresh-frozen radial head allografts in the treatment of Essex-Lopresti injury∶a report of four cases.J Bone Joint Surg,2005,87 A∶1828

[4]Smith A M,Urbanosky L R,Castle J A,et al.Radius pull test∶predictor of longitudinal forearm instability.J Bone Joint Surg,2002,84∶1970

[5]Jungbluth P,FrangenT M,Arens S,et al.The undiagnosed Essex-Lopresti injury.J Bone Joint Surg,2006,88 B(12)∶1629

[6]Malik A K,Pettit P,Compson J.Distal radioulnar joint dislocation in association with elbow injuries.Injury,2005,36∶324

[7]Tejwani S G,Markolf K L,Benhaim P.Reconstruction of the interosseous membrane of the forearmwith a graft substitute∶a cadaveric study.J Hand Surg,2005,30A∶326

[8]Drake M L,FarberG L,White K L,et al.Restoration of longitudinal forearm stability using a suture button construct.J Hand Surg,2010,35∶1981