静脉注射丙种球蛋白无反应型川崎病并发冠状动脉损害13例

沈玲云

(台州市立医院,浙江 椒江 318000)

川崎病(Kawasaki disease,KD)是一种以全身血管炎为主要病变的急性发热出疹性小儿疾病[1],病变累及全身中、小血管,尤其是冠状动脉损害(coronary artery lesion,CAL),包括冠状动脉扩张(CAE),冠状动脉瘤(CAA),冠状动脉狭窄,甚至血栓形成,发生缺血性心肌病、心肌梗死、猝死。自从应用静脉注射大剂量丙种免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin,IVIG)后,冠状动脉病变发生率明显下降,但仍达15%～25%。目前对川崎病发生CAL的高危因素研究较多,其中对首次大剂量IVIG治疗无反应的病例发生CAL的概率及危险程度明显增高,在2001年1月～2010年12月期间,上海市儿童医学中心收治的川崎病患儿共246例,IVIG无反应型KD 22例(8.9%),其中IVIG无反应型川崎病并发CAL 13例(5.3%),现对这13例分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析接受IVIG治疗无反应且并发冠状动脉损害的川崎病患儿13例,其中男9例,女4例,男女比例2.25∶1,年龄4个月～11岁,平均(2.82±2.24)岁。4个月～1岁5例,＞1～3岁3例,＞3～5岁2例,＞5～11岁3例。

1.2 诊断标准

1.2.1 对于IVIG治疗后48小时发热不退或给药后2～7天再次发热,并符合至少1项川崎病诊断标准,即可诊断为IVIG无反应型川崎病[2]。

1.2.2 根据二维超声心动图(2-DE)检查结果判断CAL的严重程度。轻度CAL∶年龄＜1岁,冠状动脉内径为2.5～4.0mm；年龄＞1岁,冠状动脉内径为3.0～4.0mm。中度CAL∶冠状动脉内径为4.0～8.0mm。重度CAL∶冠状动脉内径为＞8.0mm,广泛累及1支以上冠状动脉。如某一段冠状动脉内径/主动脉内径＞0.3mm,或某一节段的冠状动脉内径大于相邻节段内径的1.5倍时,即诊断为CAL[3]。

1.3 临床表现 13例临床表现详见表1。另外患儿出现咳嗽症状10例,胸痛4例,呕吐、腹泻等消化道症状8例。

表1 13例IVIG无反应型川崎病并发CAL的主要临床表现

1.4 实验室检查 详见表2。

表2 13例IVIG无反应型川崎病并发CAL的实验室检查

1.5 冠状动脉病变 对13例IVIG无反应型川崎病并发CAL的患儿定期行2-DE检查。发生轻度CAL 4例,中度CAL 4例,重度CAL 5例,未恢复 7例。

1.6 治疗与转归 给予大剂量IVIG 1g/(kg◦d),静脉滴注,连续2天,或2g/kg,一次性静脉滴注后,对IVIG治疗无反应者,再次应用IVIG静脉滴注,1～2g/kg和(或)甲强龙针5～15mg/kg,2次/d,静脉滴注冲击治疗3天后,继续甲强龙针 1～2mg/(kg◦d),静脉滴注,根据病情逐渐减量。病初予阿司匹林片30～50mg/(kg◦d)口服,至热退3～7天后减至5mg/(kg◦d)。随访结果∶4例轻度CAE患儿中,1例失随访,其他3例冠状动脉均在1年内恢复正常。4例中度CAE患儿中,2例已恢复正常,最大时冠状动脉扩张内径均在6mm以内,1例冠状动脉内径7mm,随访3年后,其内径缩小至4mm,1例冠状动脉内径最大时为4.5mm,现已随访4年半,2-DE显示仍未缩小。5例重度CAL患儿,冠状动脉均未恢复,2例巨大CAA内径为7.4mm、10.1mm,均已随访4～6年,前者在逐渐缩小,末次2-DE检查冠状动脉内径4mm,后者曾有动脉瘤内血栓形成,予以溶栓治疗,2例行冠状动脉造影,发现冠状动脉狭窄,并且左室射血分数下降,缺血性心肌病改变,其中1例在外院已做冠状动脉旁路移植手术,术后最近失访。

2 讨 论

KD是因机体免疫活性过度活化而导致的全身性的血管炎,心血管系统损害尤其是CAL是影响预后最重要的因素,目前急性期大剂量IVIG治疗的疗效得到了肯定,但仍有10%～15%的病例对IVIG治疗无反应[4],且这部分患儿并发CAL的风险升高。本资料中,IVIG无反应型KD 22例,其中并发冠状动脉损害13例,占前者的59.1%。有研究表明,在川崎病急性期1～2周,心肌多呈弥漫性炎症改变∶心肌细胞发生肥大、变性、排列紊乱,并可出现局灶性坏死和间质纤维化,故早期以心肌细胞损害为主,病情进展到2～4周,则以冠状动脉炎性病变为突出表现,由于动脉中层平滑肌细胞的炎症、水肿和坏死,出现冠状动脉壁增厚,管腔扩张,动脉瘤和血栓形成等[5]。目前主张在病程的第5～9天应用IVIG对冠状动脉保护效果最好,在病程5天前接受IVIG治疗的患儿对IVIG治疗无反应且CAL的发生率显著增高[6]。由于川崎病的诊断无特异性指标,主要依靠临床表现及实验室检查,因此能在病程的第5～9天内正确诊断,并且在这5天的时间窗内给予大剂量IVIG有效的治疗。要覆盖所有川崎病病例并非易事,对于IVIG无反应型显得更为重要。本文13例男女比例达2.25∶1,男性患儿易得本病。其临床特点显示∶持续发热发生率100.0%,且持续时间久,说明IVIG无反应型KD急性期明显延长,从而加重了对心肌及冠状动脉的损害程度,这是否可以认为IVIG治疗无反应型KD病例的静脉丙种球蛋白的有效治疗时间可以超过病程10天,有待证实。本组中口唇皲裂、杨梅舌、眼结膜充血的发生率高达92.3%～100.0%,说明急性血管炎症反应强烈,故而对冠状动脉损伤程度更为严重；皮疹、手足硬肿发生率相对较低、发生早、持续时间短,而颈淋巴结肿大发生率84.6%,出现早、持续时间较久。上述症状均作为KD的早期临床表现,需引起首诊医师的重视,以免延误诊断。指(趾)端帽状脱皮可作为KD的特异性指标,但出现较晚,因而失去早期诊断价值。结合表1并参考相关文献与川崎病在临床症状方面作比较[7],作者认为IVIG无反应型川崎病并发CAL的发热持续时间更久,临床症状更典型。本组资料中,实验室检查显示血CRP、外周血白细胞、嗜中性粒细胞、血小板、血沉明显升高,发生率高达76.9%～100.0%,且出现时间早,说明上述炎性指标在急性期对冠状动脉损伤中发挥重要作用,其水平明显升高可作为预测冠状动脉损害的因素之一,其中血红蛋白降低可能会导致缺氧进一步加重,从而加重心肌及冠状动脉的损伤。经治疗后,13例发生中重度CAL共9例(69.2%),未恢复共7例(53.8%),显示IVIG无反应型川崎病合并冠状动脉损害程度严重,预后较差,需引起临床医师的高度重视。因此对于IVIG治疗无反应的KD患儿应积极采取措施,继续予以IVIG治疗及激素冲击治疗,不要错过最佳治疗窗,并发CAL的患儿需长期跟踪随访,并口服抗凝药物,定期行2-DE、心脏CT、冠脉造影检查。本文的不足之处是样本量较少,随访时间短,有待进一步探讨。

[1]胡亚美,江载芳,诸福棠.实用儿科学.7版.北京∶人民卫生出版社,2002∶698

[2]Newburger J W,Takahashi M,Gerber M A,et al.Diagnosis,treatment,and longterm management of Kawasaki disease∶a statement for health professionals from the Committee on rheumatic fever,endocarditis and Kawasaki Disease,Council on Cardiovascular disease in the Young,American Heart Association.Circulation,2004,110(17)∶2747

[3]许迪,陆风翔,张玉奇,等.临床超声心动图速查手册.南京∶江苏科学技术出版社,2004∶185

[4]Durongpisitkul K,Soongswang J,Laohaprasitiporn D,et al.Immunoglobulin failure and retreatment in Kawasaki disease.Pediatr Cardiol,2003,24(2)∶145

[5]NaKano H,Ueda K,Saito A,et al.Repeated quantitative angiograms in coronary arterial aneurysm in Kawasaki disease.Am J Cardiol,1985,56∶846

[6]徐欣怡,黄美蓉,李筠,等.川崎病201例回顾性分析.上海医学,2010,33(7)∶656

[7]李小琳,廖润秀,周红英.儿童川崎病56例临床分析.实用临床医学,2008,9(9)∶88