以腰痛为突出表现的主动脉夹层1例报告

史雪勤，李 莉，郑 璇，张卫国

(湖北医药学院附属十堰市太和医院a.肾病内科;b.消化内科，湖北 十堰 )

患者，男，26岁。因上腹痛5天，右腰痛1天于2011年12月14日入院。既往有二尖瓣脱垂病史。体检:T 36.4℃，P 78 次/分，R 18 次/分，BP79/45 mmHg。神志清楚，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音粗糙。心律齐，心尖区可闻及收缩期喀拉音及3/6级收缩期粗糙的吹风样杂音。腹软，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝右肋下未扪及，脾左肋下未扪及，MurpHy征阴性，右肾区叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音稍弱，双下肢无水肿。辅助检查:血常规、肝功能、血糖、血尿淀粉酶均未见明显异常，肾功尿素氮(BUN)5.29 mmol/L，肌酐(Cr)130.6 μmol/L，尿分析蛋白微量。胸腹联透示左侧少量胸腔积液、心缘饱满，腹部未见明显异常。心电图示窦性心律，左心室肥大。心脏彩超示主动脉窦部瘤样扩张并隔膜样回声，主动脉瓣轻中度关闭不全，左心扩大，二尖瓣前瓣脱垂并二尖瓣轻度关闭不全，心包少量积液。泌尿系彩超示双肾小结石，左肾偏大。胸部及上腹部SCT:①双侧胸腔、心包少量积液、左心增大;②肝右叶钙化灶或胆管小结石。主动脉CT血管成像(CTA)示主动脉夹层(AD)，范围自主动脉根部至髂总动脉起始部，累及右头臂动脉，主动脉弓部可见裂口，宽约1.2 cm，右肾动脉开口于假腔，右肾灌注差，实质内斑片状低密度影，腹腔干、肠系膜上动脉及左肾动脉开口于真腔内，见图1。心包积液。主动脉CTA诊断:①ADDebakeyⅠ型，右肾动脉开口于假腔，右肾缺血(梗死);②主动脉窦瘤样扩张，左心增大，心包积液。住院诊断:(AD)DebakeyⅠ型。给予控制血压和心室率(硝普钠、苯磺酸氨氯地平片、倍他乐克)、调脂(阿托伐他汀钙片)、镇静及对症治疗后转入外院行手术治疗。出院时患者腹痛、腰痛明显缓解。体检:右侧上肢血压85/40 mmHg，左侧上肢血压130/50 mmHg。神志清楚，双肺呼吸音粗糙，心律齐，心尖区可闻及收缩期喀拉音及3/6级收缩期粗糙的吹风样杂音。腹软，腹部无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。

讨论 AD患者有多种临床表现，其中最典型的症状是突发胸、腹部撕裂样疼痛。大约有38%的患者有两侧的血压、脉搏不一致［3］;5%AD患者可闻及主动脉瓣区舒张期杂音;18%～30%的患者有神经系统损害包括晕厥、肢体感觉异常、声音沙哑、骶神经丛损伤和Horner综合征。还有出现胸腔积液、心包积液者，其原因主要是血液在局部渗出所致。临床症状的不同与AD累及的范围有密切关系。目前最常用的是采用DeBakey分型:Ⅰ型是指累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉;Ⅱ型是累及范围仅限于升主动脉;Ⅲ型是累及降主动脉，向下未累及腹主动脉者为ⅢA型，向下累及腹主动脉者为ⅢB型。也有人采用Stanford分型:A型相当于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型;B型相当于DeBakeyⅢ型。本例患者入院时最突出的临床症状是右肾区疼痛，其原因主要是右肾动脉开口于动脉夹层假腔，右肾灌注差，右肾缺血，甚至可能出现肾脏梗死。其次是动脉夹层的撕裂出现局部的疼痛。以腰痛为突出表现的AD并不常见，临床上应高度重视，及早予以识别。

图1 主动脉CTA图像a.显示主动脉根部有破裂口;b.显示右肾动脉开口于假腔，右肾灌注差，实质内斑片状低密度影;c.显示主动脉根部、主动脉弓部可见裂口，累及降主动脉(三维重建);d.显示右肾动脉开口于假腔，右肾灌注差(三维重建)

［1］周冰之，陈晔，胡鹏飞.急性主动脉夹层的临床特征与预后分析［J］.中华危重症医学杂志，2011，4(2):23-25.

［2］周德越，王铭军，李广.主动脉夹层48例早期诊断与治疗［J］.中国医学创新，2010，7(30):11-13.

［3］von Kodolitsch Y，Schwartz AG，Nienaber CA.Clinical prediction of acute aortic dissection［J］.Arch Intern Med，2000，160(19):2977-2982.