显微外科治疗外侧裂岛叶星形细胞瘤30例临床分析

2012-07-28 14:17荔志云田立庄王洪运刘玉虎王向阳
实用医院临床杂志 2012年6期
关键词:岛叶星形个体化

高 晨,荔志云,田立庄,王洪运,刘玉虎,王向阳

(1.兰州军区兰州总医院安宁分院脑外科,甘肃 兰州 730070;2.兰州军区兰州总医院神经外科,甘肃 兰州 730030)

位于侧裂区的星形细胞瘤,因其位置特殊,手术难度较大且术后易出现神经功能障碍。我们于2008年11月至2010年10月对收治的30例外侧裂岛叶星形细胞瘤行显微手术治疗,疗效满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例中,男19例,女11例,男女比例约1.7∶1,年龄21~57岁,中位年龄35岁。根据术前头颅MRI扫描显示肿瘤及其周围重要结构的相对位置,分为3种类型:A型13例,额叶为主型;B型10例,颞叶为主型;C型7例,额-颞-岛叶型。术前KPS评分30~60分11例,70~100分19例。

1.2 手术方法 所有患者均采用显微神经外科手术治疗。手术前对肿瘤灶进行精确定位,注意保护侧裂区重要血管及脑功能区域。常规翼点开颅,根据前述不同的肿瘤位置分型采取个体化的手术入路:A型经额前外侧脑沟入路;B型经颞前外侧脑沟入路;C型经外侧裂入路。手术入路中的侧裂区静脉走行于蛛网膜和软脑膜之间,一般不突破软脑膜。故手术操作时宜在软脑膜下切除肿瘤,保留软脑膜完整性以便完整保留邻近肿瘤的侧裂静脉。经外侧裂入路时除保护好侧裂区静脉外,还应妥善保护好大脑中动脉及其外侧裂内的分支,这些分支供应大脑半球外侧面的大部分。主要包括起自大脑中动脉水平段的豆纹动脉,供应尾状核和豆状核、内囊膝和后肢前上部。对于肿瘤包绕的侧裂区血管,手术切除时以吸引为主。肿瘤质地坚韧者,可选用超声吸引手术刀(cavitron ultrasonic aspiration,CUSA),避免过度牵拉或撕扯。对已显露的血管,用湿棉片覆盖保护。止血时以棉片压迫及止血纱贴敷为主,减少电凝止血操作。对于重要的脑功能区皮层(主要是优势半球的语言功能区),应用术中麻醉唤醒,皮层电刺激确定位置,尽可能降低术后神经功能障碍风险。术中操作动作轻柔,肿瘤切除时采取先中心后周边的顺序。对有蛛网膜包囊的肿瘤,先行穿刺释放囊液后,沿囊壁仔细分离,可顺利切除肿瘤。星形细胞瘤与周围正常脑组织之间有胶质增生带存在,沿胶质增生带分离,多可满意切除肿瘤。手术中尽量避免牵拉周围正常的脑组织以避免功能障碍。满意切除肿瘤后,对瘤腔壁进行电凝,双氧水冲洗。手术后间断多次腰穿进行脑脊液置换至脑脊液化验正常为止。

2 结果

依据WHO脑肿瘤分类分级标准,术后病理学确诊:星形细胞瘤Ⅰ级2例、Ⅱ级15例、Ⅲ级8例,胶质母细胞瘤(Ⅳ级)5例。依据以上组织病理学结果,全组患者均采取了个体化的放疗和(或)化疗治疗。随访时间11~36月,平均24月。依据术后的MRI检查结果判断肿瘤切除程度如下:全部切除20例,次全切除(切除率达90%以上)6例,部分切除(切除率75% ~90%)4例。手术前后KPS评分见表1。术后4例患者因肿瘤复发,在随访2年内死亡,最短生存期5月;7例患者原有临床症状无明显缓解;其余患者均无明显新发的严重功能障碍。随访期末有26例患者生存时间超过3年,其中高级别星形细胞瘤3年生存率为69.2%(9/13),低级别星形细胞瘤3年生存率为100%(17/17)。

表1 30例星形细胞瘤患者手术前后KPS评分情况 (n)

3 讨论

外侧裂解剖结构复杂,主要有大脑中动脉和大脑中静脉及其分支穿行,其深部与岛叶相邻,二者关系密切。岛叶是大脑半球皮质的一部分,与屏状核、内囊、基底节、丘脑等重要结构关系密切,因此,外侧裂、岛叶星形细胞瘤切除难度较大,且术后易出现神经功能障碍。最常见的术后并发症分别是术后残腔出血、偏瘫和语言功能障碍[1]。CT灌注成像的病变区脑血容量(CBV)参数对评价肿瘤侵袭性具有重要意义[2]。

微侵袭手术治疗需要注意以下几点:①个体化手术入路选择。重要脑功能区的定位以及血管的保护是外侧裂岛叶星形细胞瘤手术切除前首要考虑的问题。因此我们根据术前每一位患者头颅MRI影像学资料设计个体化手术入路:A型经额前外侧脑沟进路;B型经颞前外侧脑沟进路;C型经外侧裂进路。②显微手术治疗。1992年Yasagil等[3]首次提出利用自然的脑沟裂-外侧裂显露岛叶肿瘤。利用自然的侧裂间隙,避免对额叶及颞叶造成直接的手术损伤而加重术后神经功能障碍,手术取得了良好的效果[4]。当然对外侧裂入路也存在争议,部分学者认为,侧裂入路的神经功能损害严重[5]。实际上手术入路的选择是相对的,随着显微神经外科技术的日臻完善,许多过去肉眼直视手术上认为是“禁区”的入路现在均已突破。原本侵犯脑干、丘脑等“禁区”的星形细胞瘤应用显微技术后被顺利切除[6]。加强重要结构与功能的保护,寻残留腔隙、包膜、蛛网膜等分离切除肿瘤。星形细胞瘤与正常脑组织之间的胶质增生带对于术中肿瘤的分离较为重要[7]:广泛的胶质增生,易与正常脑组织分辨,沿着胶质增生带分离,一般不会伤及正常结构;肿瘤周围的脑组织水肿明显,此时要清楚分辨肿瘤与正常脑组织的界限比较困难,遇到组织颜色变为淡灰色时,说明已经达到基底节灰质结构,应停止继续切除。③神经电生理监测。肿瘤位于优势半球的患者,采用术中麻醉唤醒以及皮层电刺激确定功能区位置,最大限度避免术后严重神经功能障碍[1]。术中冰冻病理切片,协助指导手术切除范围。另外必须明确的是手术切除星形细胞瘤的目的包括明确病理诊断和肿瘤分级、解除占位效应、减轻患者临床症状、减少肿瘤细胞数目、切除部分缺血组织、调整细胞动力学,为手术后放/化疗创造条件[8,9]。通过以上方法,除了4例患者因肿瘤级别过高,术后复发死亡以外,其余患者均无新发的严重功能障碍。术后早期新出现的暂时性神经功能障碍大多是由于牵拉或创伤引发功能区脑水肿或脑血管痉挛所致,经脱水、解痉、脑保护剂等对症治疗后均可逐渐恢复。

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