腹腔镜中转为开腹手术对结肠癌患者术后近期疗效的影响

王培红，曹永宽，张 林，张国虎，龚加庆

(成都军区总医院全军普外中心，四川 成都 610083)

腹腔镜手术治疗结直肠癌因其能加快患者术后的肠道功能恢复、减少住院时间以及良好远期效果的保证，近几年，已作为一种安全有效的微创手术方式被结直肠外科医师广泛接受［1～3］。然而，由于肿瘤过大、患者肥胖、腹腔内粘连、直肠癌位置较低等原因，术中存在一定需转为开腹手术的概率［4］。术中转为开腹手术对患者术后近期疗效存在消极的影响一直困扰着结直肠外科医生。本文就2009年1月至2011年6月在我院接受腹腔镜手术的结直肠癌患者手术资料进行分析，探讨腹腔镜手术治疗结直肠癌术中转为开腹手术对患者术后近期疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组153例的纳入标准:①经肠镜或术后病理确诊为结直肠癌的患者;②首次发现结直肠癌并行腹腔镜手术者。排除标准:①术后转为造口手术者;②数据缺失者。153例中男87例，女66例，年龄26～91岁［(53.7±12.232)岁］，体重指数(Body Mass Index，BMI)13.1～36.3 kg/m2［(22.5±4.252)kg/m2］。术中转为开腹手术21例(A组)，其余132例患者(B组)在腹腔镜下完成手术。两组性别构成、年龄分布、BMI、肿瘤组织学类型、分化程度、TNM分期、肿瘤长直径、肿瘤位置等方面差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 方法 ①A组:由于腹腔广泛粘连、肠系膜动脉损伤出血、肿瘤较大或侵犯周围脏器、骶前出血等原因，腹腔镜下解剖肠系膜血管或者在游离乙状结肠和直肠上段的过程中无法继续用腹腔镜完成手术，被迫转为开腹手术。先在腹膜后处理肠系膜下动静脉，再游离结直肠，分离直肠后壁与骶前间隙，根据肿块部位，游离至肿瘤下缘预切除处。直肠前壁分离及侧壁分离与腹腔镜手术基本一致。②B组:手术操作基本参照中华医学会外科学分会腔镜与内镜外科学组拟制定的《腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南(2008版)》［5］。术中严格遵循全直肠系膜切除(TME)原则、肿瘤学原则和无瘤原则完成手术。在距肿瘤下缘约3～5 cm处使用线性切割吻合器切断肠管，于左下腹或耻骨联合上做一约4 cm小切口取出肿瘤，并在腹腔镜下行结直肠吻合。A、B两组手术全部由同一组医生完成。

表1 两组一般资料比较

1.3 观察指标 基线指标如性别、年龄、TNM分期、肿瘤直径、分化程度、组织学类型、手术时间、术后住院时间、术中出血量、手术时间等可以直接测得或由病理检查获得;患者术后开始排气、排便、进食、下床活动的时间则以第一次为记录时间，开始进水即算进食。术后并发症主要观察吻合口漏、吻合口出血、近期肠梗阻、胃潴留、应激性溃疡等指标。

1.4 统计学方法 数据库建立及数据采集方式按照文献［6］的方式进行，统一收集、整理并提取资料，采用SPSS 17.0统计学软件，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料比较采用卡方检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中指标比较 两组术中出血量差异无统计学意义(P＞0.05)，A组手术时间比B组长，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组术中指标比较

2.2 两组术后指标比较 A组住院时间、首次排气时间、首次排便时间和首次进食时间均比B组长，切口感染发生率高于B组，差异均有统计学意义(P＜ 0.05)，见表3。

表3 两组术后指标比较

3 讨论

结直肠癌发病率逐年上升，严重威胁着人类的健康［7］，而近年结直肠外科医师在如何提高结直肠癌患者术后近远期效果方面也进行了不懈的探索。多项研究已证实，腹腔镜手术治疗结直肠癌具有术后肠道功能恢复快、减轻术后疼痛、缩短住院时间及手术切口小等优点［8～10］。多项前瞻性多中心大样本随机对照研究表明，腹腔镜手术治疗结直肠癌远期效果包括五年生存率、五年局部复发率与开腹手术相似［1～3，11，12］。然而，尽管结直肠外科医师在腹腔镜手术治疗结直肠癌方面经验日益丰富，术中由于肿瘤过大、患者过度肥胖、腹腔内严重粘连、直肠癌位置过低等原因仍不得不被迫转为开腹手术。有报道表明即使在经验丰富的医疗中心，术中中转率也达到10% ～15%［13，14］，而其他医疗中心则可能高达 30%［2］。

腹腔镜手术治疗结直肠癌术中被迫转为开腹手术，往往预示着患者癌肿游离极其困难或不易处理的意外情况，因此即使转为开腹后也仍然存在一定的手术难度，本研究显示A组手术时间明显大于B组，差异有统计学意义(P=0.032)，也证实了上述观点。而手术难度大及手术时间的延长也会在一定程度上影响患者术后的恢复效果。本研究显示，A组在住院时间、排气时间、排便时间和进食时间上均比B组更长，差异有统计学意义(P＜0.05)，表明腹腔镜手术治疗结直肠癌术中转为开腹手术延缓患者术后的肠道功能的恢复及延长患者的住院时间，与近年多项相关研究结论相似［14，15］。Chan 等［16］认为这可能与手术时间延长及术中出血量大有密切关系，然而，本研究结果显示两组术中出血量差异无统计学意义(P=0.574)，因此，我们认为造成术中转为开腹手术的患者术后恢复效果更差的原因主要与手术难度大及手术时间长有关。

既往有研究表明腹腔镜治疗结直肠癌术中转为开腹手术会增加患者术后吻合口瘘及切口感染的风险［13］，而本研究结果也表明中转开腹手术的患者术后切口感染的发生率明显高于腹腔镜下完成手术的患者，差异有统计学意义(P＜0.05)，吻合口瘘发生率也较高(A组4.8%，B组2.3%)，这可能与前者手术时间延长，加重了患者术后的应激反应，也损害了患者的免疫功能，从而加大患者术后并发症的发生风险有关［16］。

总之，腹腔镜治疗结直肠癌术中转为开腹手术会延缓患者术后肠道功能的恢复，延长术后住院时间，同时也增加患者术后并发症的发生风险，尤以切口感染及吻合口瘘最显著。因此，结直肠外科医师应对患者进行严密的术前评估，以减少腹腔镜手术的中转率。一旦中转开腹手术，更应注意术后并发症的防治［17］。此外，腹腔镜治疗结直肠癌术中转为开腹手术是否对患者术后远期效果产生影响还需进一步的随访观察。由于本研究为回顾性研究且纳入病例数相对不足，结果仍待相关大宗病例的随机对照研究证实。

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