右室间隔部起搏与右室心尖部起搏对患者心功能的影响

熊 峰，邓晓奇，蔡 琳，刘汉雄，王淑珍，冯 坤

(成都市第三人民医院心内科，四川 成都 610031)

右室心尖起搏(right ventricular apex pacing，RVA)作为传统的起搏器植入方式具有电极容易放置、不易脱落等优点而被临床广泛应用，但右室心尖起搏改变了心室激动顺序，心室除极方向发生改变，起搏QRS波时限延长，相当于左束支传导阻滞［1］，会增加二尖瓣反流及对心功能产生不良影响。右室间隔部起搏(right ventricular septum pacing，RVS)靠近希氏束，是双心室电扩布的起始部位，在该处可实现希氏束起搏，获得接近生理状态的心室激动顺序和双心室同步性，对心功能的影响理论上讲应该较RVA更小。本研究通过对患者左室射血分数(LVEF)及Tei指数的测定评价不同右室起搏部位对患者心功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2008年1月至2010年3月因Ⅲ度或高度房室传导阻滞或病态窦房结综合征行永久起搏器置入患者45例，心功能NYHA分级1～2级，排除冠心病、心肌病、瓣膜病等器质性心脏病。其中男25例，女20例，年龄39～81［(65.2±9.2)岁］。经患者同意签署知情同意书，分为RVA起搏组24例，RVS起搏组21例。两组患者在起搏器植入前年龄、性别、心脏基础疾病、QRS波时限等一般临床资料及术前LVEF及左室舒张末期内径(LVDd)差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 手术过程 RVS组采用Medtronic公司或BLOTRONIK公司的主动固定螺旋电极，安装DDD或VVI型起搏器，心房电极放置右心耳，螺旋电极固定于右心室间隔部。RVA组采用Medtronic公司或BLOTRONIK公司的主动固定翼状电极，心房电极放置右心耳，翼状电极固定于右心室心间部。在各项起搏参数及电极位置放置满意后固定电极，连接电极与起搏器，逐层缝合囊袋。

1.3 观察指标 术后定期随访起搏器工作状况及患者临床情况，超声心动图术前、术后12、24个月测定LVEF、LVDd，术后1天、12个月、24个月测定左室Tei指数。

1.4 统计学方法 使用SPASS 11.0统计学软件包处理数据。计量资料以均数标准差表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1显示，RVA组术后LVEF与术前比较呈逐渐降低趋势，LVDd呈持续增大趋势，差异有统计学意义(P＜0.05)。RVS组术后LVEF、LVDd均无明显变化，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组Tei指数术后均持续增大，术后1天、12月与24月组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组起搏不同时期超声监测数据比较

3 讨论

心脏起搏治疗是目前病态窦房结综合征和房室传导阻滞患者唯一有效的治疗手段。正常窦性心律时，心室激动沿希氏-浦肯野系统迅速扩布，左右心室协调收缩。传统的RVA起搏时，心肌电、机械激动顺序由心尖部到心底部，与正常激动顺序相反电激动由心室肌从右向左传导，左室激动明显延迟，心室壁呈节段性收缩和舒张，使心室机械性能明显下降，引起左室内、左右心室间及左侧心房与心室不同步，从而造成二尖瓣返流及室内分流前向血流减少，导致房室扩大，对血流动力学产生负面作用［2］。心肌收缩的不同步性导致左室收缩和舒张功能低下［3］。但因为RVA起搏操作时电极易于到达、固定方便，仍广泛运用于临床。RVS起搏位于右室前上方，靠近希氏束部位，内壁光滑无肉柱，翼状电极导线不能固定，需采用螺旋电极导线主动固定。有研究表明RVS起搏较RVA起搏更明显增加心脏每搏输出量，这种血流动力学效应的差异可能原因为:①起搏点靠近希氏束，邻近心肌的电活动刺激了正常的希蒲氏传导系统，引起生理性的双心室同步激动［4］;②RVS起搏时，起搏 QRS波群明显较心尖部起搏的QRS波群窄，表明双心室除极时间较短［5］;③RVS起搏时，电活动和机械收缩从室间隔向左右心室均匀扩散，避免室间隔的反生理性运动，从而明显减少功能性二尖瓣返流，增加左心室充盈。动物实验和临床试验［6］亦显示在此部位起搏心室激动和收缩顺序趋于正常，从而能明显地改善血流动力学指标。

两组患者术前心功能无明显差异，RVA起搏组术后LVEF与术前比较呈逐渐降低趋势，术后12、24个月与术前比较，差异有统计学意义，而RVS起搏组术后LVEF无明显变化。说明与RVA起搏相比，RVS起搏对心功能的影响较小。随着时间的延长，这种差异是否会更加明显还有待进一步研究证实。朱华等［7］研究显示RVS起搏较RVA起搏术后临床心功能NYHA分级更好。RVA起搏组术后LVDd有增大趋势，在术后24个月时表现出统计学差异，而RVS起搏组术后LVDd无明显变化，说明RVA起搏心室激动顺序和心室收缩的同步性的改变可能是造成左室构型发生不良变化的原因。

Tei指数是反映心脏收缩、舒张整体功能的综合指标，利用超声心动图可测得，方法简便，重复性好，受患者透声条件、心脏几何构型以及心率等因素影响小。当心功能发生变化时，可以通过Tei指数反映出来，心功能越差，Tei指数越大。本研究结果显示，两组Tei指数在术后均持续增大，说明两组患者术后心功能都有所下降，组间比较时RVA起搏组Tei指数较RVS起搏组Tei指数术后1天、12个月、24个月都大，并有统计学意义，说明RVS起搏同期心功能好于RVA起搏，RVA起搏对左心功能的不良影响大于RVS起搏。蔡洁等［8］研究显示。不同起搏时，QRS时限与Tei指数呈正相关，RVS起搏QRS短于RVA起搏，Tei指数RVS起搏较RVA起搏小，反映了RVA起搏易导致心功能损害。本研究LVEF与Tei指数的联合监测RVS起搏均优于RVA起搏，说明两种不同方法学监测心功能获得了较为一致的结果。Tei指数是ICT、IRT和ET时间间期的比值，而LVEF是左室血流学指标，反映电-机械活动与心内血流动力学的密切相关。

房室同步、频率应答和正常心室激动顺序是心脏电一机械活动的三个生理特点，其中正常心室激动顺序是保持心室收缩和舒张功能的重要条件。无论何种起搏方式都会对心脏的收缩及舒张功能产生负面影响。本研究利用LVEF与左室Tei指数结合，对RVA与RVS不同起搏部位患者术后心功能进行有效监测，得出RVS起搏对心功能影响更小的结论，与其他学者相关报道一致，究其原因，可能是RVS起搏更有利于双心室电激动的同步性，更接近生理性起搏。提示对于房室传导功能尚未完全丧失的患者应尽量减少心室起搏，尽量维持正常心室激动顺序;而对于房室传导阻滞的患者，应选择更符合生理的起搏点，以求尽可能减少对心脏形态及心功能的影响。超声心动图作为一种无创、简便、快捷的检查手段，对心脏起搏术前、术后的心功能监测发挥着重要的作用。

［1］Antonis SM.The deleterious consequences of right ventricular apical pacing:time to seek alternate site pacing［J］.PACE，2006，29(3):298.

［2］宿燕岗，葛均波.生理性起搏的再认识［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2007，21(3):196-199.

［3］Prinzen FW，Peschar M.Relation between the pacing induced sequence of activation and left ventricular pump function in animals［J］.Pacing Clin Electrophysicl，2002，25:484-498.

［4］Schwaas B，Kndermann M，Frohilg G，et al.Septal lead implantation for the reduction of paced QRS duration using passive fixation leads［J］.Pacing Clin Elctrophysiol，2001，24(1):28-33.

［5］蔡琳，黄德嘉，燕纯伯.心脏选择性部位起搏的电和机械同步性临床研究初步报告［J］.中华心血管病杂志，2007，35(2):147-150.

［6］Mabo P，Scherlag BJ，Munsif A，et al.A technique for stable Hisbundle recording and pacing:electrophysiological and hemodynamic correlates［J］.Pacing Clin Electrophysicl，1995，18:1894-1901.

［7］朱华，张瑜，邱建平.不同部位右室起搏对心功能的影响［J］.国际心血管病杂志，2009，36(4):254-256.

［8］蔡洁，梁亚非，王文标，等.不同部位右室起搏对远期左心功能的影响评价［J］.现代实用医学，2012，24(1):13-15.