多层螺旋CT诊断胆道梗阻性疾病68例分析

任玉君，袁代清

(四川省林业中心医院，四川 成都 610081)

胆道梗阻是由于胆管腔狭窄或阻塞所致的胆汁通过障碍，临床出现以阻塞性黄疸为主要临床表现的胆汁代谢障碍综合征［1］。梗阻可发生于任何部位，病因较多，术前的定性定位诊断多依赖影像学检查［2］。现对我院经CT检查的68例胆道梗阻性疾病患者的CT表现作一回顾分析，旨在加深认识，提高诊断的准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年7月至2012年1月在我院接受CT扫描的胆道梗阻性疾病患者68例，其中男38例，女30例，年龄45～83岁，平均年龄63.5岁。病程最短5小时，最长1年。上腹部疼痛59例，皮肤巩膜黄染40例，发热23例，恶心、呕吐28例，贫血、消瘦8例。化验检查血胆红素升高65例。

1.2 方法 设备为GEprospeedE 2双排螺旋CT，电压250 kV，电流 250 mAs，层厚、层间距 10.0 mm，3 mm，2 mm 螺距为1.5∶1。扫描范围从肝顶部至十二指肠水平部下缘、68例患者均行常规平扫，其中30例进行了增强CT三期扫描，所有病例均对梗阻区进行了2 mm或3 mm薄层扫描。由两位高年资的影像学医师对图像进行分析，最后与手术、病理及临床随访结果相比较。

2 结果

68例患者中胆管结石41例，CT表现胆管内无强化高密度或等密度小结节影，均可见不同程度的胆总管扩张，其中胆囊增大15例，肝内胆管扩张呈枯枝征20例。胆管炎7例，表现为胆管扩张，管壁强化，下端逐渐变细，其中2例胆管炎合并胆囊炎，3例合并结石。胆管癌3例，表现为扩张的胆总管突然中断，其中1例腔内见一结节影，管腔偏心性狭窄。胰头癌15例，其中胰头增大13例，低密度结节10例，胰、胆管扩张(双管征)9例。壶腹癌2例，胰、胆管全程扩张，肝内胆管扩张呈软藤状，十二指肠降部肠壁内侧见突出的不规则软组织密度结节影，增强扫描见不均匀强化。见图1～8。

图1 胆囊切除术后胆总管代偿性扩张，胆囊窝区可见手术留下的金属夹影 图2 胆总管囊肿并小结石形成图3 胆总管下端高密度结石 图4 胆总管下端后壁见向腔内突出的小结节影，扩张的胆管腔突然偏心性变窄 图5 胰头明显增大，可见双管征图6 胆总管下端管壁不规则增厚，并胰头周围淋巴结肿大 图7 肝门区见不均匀强化的结节影，肝内胆管扩张 图8 肝内胆管内等密度结石，增强扫描未见强化

3 讨论

胆道梗阻性疾病现代影像学检查主要应用B超、CT、MRI、经皮肝穿刺胆管造影(PTC)或经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)。CT对胆道疾病的显示清楚，充分弥补了B超的不足［3］。MRI检查价格高昂，PTC和ERCP虽可清楚显示胆管扩张和梗阻末端的改变，但不能显示胆管以外的肝胆情况，而且为有创性检查，可能出现胆道感染、胰腺炎等并发症，应尽量少用。CT检查具有无创、安全、并发症少等优点，能为临床选择治疗方案，制定手术计划提供重要依据，因此可作为胆道梗阻性疾病患者的一种基础的检查方法［4］。

据笔者工作中的体会，CT扫描方法的选择对诊断非常重要。所有患者均应进行梗阻平面的薄层扫描，因薄层扫描显示病变更清楚，减少了部分容积效应的影响，还可以进行一些高质量的后重建，否则一些小的病变容易漏诊或显示不清。对临床怀疑胆总管下端结石的患者，扫描前可以喝清水充盈胃肠道，最好不喝阳性造影剂，以免阳性造影剂进入十二指肠与结石相混淆［5］。怀疑结石者大多数常规平扫即可明确诊断，只有少部分等密度者才需要增强扫描与肿块进行鉴别，如图8患者，平扫肝门区胆管内见一圆形等密度结节影，增强扫描未见强化，术后为肝总管结石。因此CT检查应结合临床选择适当的扫描方法或做相应的准备。

诊断中首先应明确是否有胆道梗阻，不是所有的胆管扩张一定有胆管梗阻性疾病存在。笔者在工作中经常遇到胆囊切除术后的患者，可以见到胆总管代偿性扩张［6］，但是胆总管扩张程度较轻，从上至下观察，胆总管腔内却没有结石或肿块影。胆总管囊肿患者也可见胆总管明显扩张，系胆管先天发育不良所致，而与后天形成的胆道梗阻无关。因此我们在实际工作中不仅要仔细阅片，还要密切结合临床才能做出准确的诊断。

明确梗阻水平有利于病因的分析和手术方案的制定。胆道梗阻分高位梗阻和低位梗阻，高位梗阻指梗阻在肝总管，左右肝管及肝内胆管，低位梗阻指胰上段、胰腺段及壶腹段的梗阻［7］。CT判断胆道梗阻部位，以Pedrosa等最先提出［8］，主要用扩张环数目来判定，环数越多，梗阻平面越低，一般肝门段为0环，胰上段为1～2环，胰腺段为3～6环，壶腹段为7～8环，以扩张胆管环数对梗阻作前瞻定位，其定位准确率98.8%。本组68例患者，定位准确率100%，与文献报道相仿。明确梗阻水平后，对梗阻水平进行薄层扫描，大多数时候即可发现梗阻原因。梗阻原因分析:引起肝门段、胰上段胆管梗阻的常见原因有肝门部胆管癌、近肝门处的肝癌，肝门淋巴结转移癌等，引起胰腺段、壶腹段胆管梗阻的常见原因有胰头癌、胆总管结石、胆总管癌，胰头周围淋巴结转移，壶腹周围癌等。来自管腔内的梗阻多为胆管内结石，寄生虫炎性粘连。来自管壁上的病变多为胆管癌，胆管炎。胆管壁外病变压迫管腔产生的梗阻多为胰腺癌、壶腹癌或淋巴结转移等。

良恶性病变所致胆管梗阻的鉴别诊断:①肝内胆管有无扩张有助于良恶性的辨别［10］。笔者收集的68例中，恶性病变所致者几乎都有肝内胆管扩张，呈软藤状，肝外胆管近端扩张，远端不扩张，临床上年龄多见于50岁以上，病程短，呈持续性无痛性黄疸。1/3的良性病变也可有肝内胆管扩张，但较轻，为枯枝状，肝外胆管扩张，临床特点为年龄轻，病程长，常为绞痛，多为间隙性不完全性黄疸。②胆管梗阻末端形态:CT能显示胆管梗阻末端形态而鉴别良恶性病变，CT比ERCP的一个优点是能直接显示肿块和胆管腔外的组织，肿块的发现常提示为恶性病变，发现扩张的肝外胆管突然中断，无论是否并有肿块多系恶性病变，反之，胆管末端逐渐变细是良性病变的特异性表现，本组病例中的7例胆管炎均有此特点。CT扫描可以观察扩张的胆总管的周围情况，通过观察胰腺、十二指肠的形态、密度变化及肠系膜、腹膜后有无淋巴结肿大等，有利于病变良恶性的辨别［11］。如图6患者胆总管下端管壁不规则增厚，并胰头周围淋巴结肿大，术后病检为胆管癌。

总之，多层螺旋CT扫描能明确胆道梗阻的有无及梗阻位于的平面，尤其是薄层扫描，大多数时候能对梗阻的原因做出正确的判断，对疾病的治疗具有重要的指导作用。

［1］吴恩惠.医学影像诊断学［M］.北京:人民卫生出版社，2001:5.

［2］贾丽英，刘常满.多层螺旋CT在胆道梗阻性疾病中的诊断价值［J］.河北医药，2006，28(8):719-719.

［3］钟华，张宗明.多层螺旋CT三维胆系成像对胆道梗阻的诊断价值［J］.世界华人消化杂志，2006，14(35):3430-3432.

［4］王兴龙.多层螺旋CT在胆道梗阻性疾病诊断中的应用［J］.中外健康文摘，2011(33):109-110.

［5］李果珍.临床CT诊断学［M］.北京:中国科学技术出版社，1994:10.

［6］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:1.

［7］任克，王强，徐克，等.多层螺旋CT多层面重建技术在胆道梗阻性疾病诊断中的应用［J］.中国医学影像技术，2005，21(11):1720-1722.

［8］Pedrosa CS，Casanova R，Lezan AH，et al.Computed tomograpHy in obstructive jaundice.Part 1:The lever of obstruction［J］.Radiology，1998，39:627.

［9］张淑琴，周晶.CT对肝外胆道梗阻性疾病的病因诊断［J］.黑龙江医学，2002，(26)2:100-101.

［10］曹丹庆，蔡祖龙.全身CT诊断学［M］.北京:人民军医出版社，2005:5.

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