医院联合社区管理控制2型糖尿病的效果观察

张云兰，刘 雅，欧阳凌云，黄小波，董晓薇

(1.成都市第二人民医院 a.心血管与代谢疾病研究室，b.老年科，c.内分泌科，d.心内科，四川 成都 610017;2.成都市龙泉驿仁爱社区，四川 成都 610100)

目前糖尿病发病率迅猛增加。最新调查研究显示，我国已超越印度成为糖尿病第一大国，年龄标化的总糖尿病患病率达到9.7%，患者约9200万人以上，另有1.48亿成年人处于糖尿病前期［1］。糖尿病的治疗日益成为一个重要的公共健康问题。糖尿病是一种终身性疾病，需要长期的坚持治疗和管理。目前很多权威机构已形成共识，即当患者一旦被确诊为糖尿病就应尽快对其进行糖尿病教育，以促进其生活方式的转变，从而改善代谢控制［2，3］。糖尿病教育是一种通过帮助患者认识从而提高自我管理能力的治疗手段［4］。目前国内的糖尿病教育模式尚处在探索阶段，完整的糖尿病患者教育计划的实施报道很少。基于传统糖尿病教育管理模式在医院社区治疗连接性等方面的局限性，我们研究了三甲医院联合社区卫生服务站对所属地糖尿病患者的健康教育管理模式，同时评估和描述采取这种模式后患者代谢控制的变化。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2008年“成都地区代谢异常及心血管疾病危险因素”流行病学调查的糖尿病患者为研究对象。所有患者均符合1999年世界卫生组织(WHO)糖尿病诊断标准;有一定学习能力;无严重糖尿病并发症;生活能自理、可定期前来随访;愿意合作;知情同意。共纳入180例患者，按随机数字表法分为联合管理组(n=88)和常规管理组(n=92)，两组患者性别、年龄、体重指数(Body Mass Index，BMI)、糖化血红蛋白、血压水平等方面差异无统计学意义，联合管理组低密度脂蛋白水平高于常规管理组，见表1。

1.2 研究方法 两组患者均接受个体化治疗。联合管理组每月由医院专业的内分泌医师、心血管医师、康复医师、糖尿病护士等对患者进行系统规范的糖尿病自我管理培训。课程内容涉及糖尿病自我管理如饮食、运动、自我血糖监测，糖尿病患者对足部的护理，同时掌握糖尿病及其并发症的概念、疾病的症状和体征、实验室相关检查和预防并发症的发生等。同时培训社区医生提高其糖尿病自我管理教育水平，通过建立患者社区的健康管理档案，定期对患者进行电话和门诊随访。常规管理组仅接受社区医生每周周末一天，五周为一周期的常规糖尿病健康教育和跟踪随访。研究期限为18个月，每半年测量一次患者的血压、体重、糖化血红蛋白、空腹血糖及血脂水平等。

1.3 统计学方法 应用Epidata建立数据库，SAS 8.2软件进行分析。连续性变量以均数±标准差(正态分布)或中位数(非线性分布)表示;分类变量用百分数表示。采用t检验、重复测量的方差分析、χ2检验等统计分析方法。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者基线资料特征比较

2 结果

干预后两组患者空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白均明显改善，而两组间差异无统计学意义［空腹血糖(P=0.142)、总胆固醇(P=0.124)、甘油三酯(P=0.368)、低密度脂蛋白(P=0.241)］。随访满一年后两组患者的血脂和糖化血红蛋白出现了不同程度的反弹。

3 讨论

中国糖尿病指南指出:糖尿病教育应被视为糖尿病管理中必不可少的组成部分，而不是对治疗的补充。糖尿病教育管理包括相关人员、组织结构及提供的服务内容。目前，国内的糖尿病教育管理模式尚处在探讨摸索阶段，糖尿病教育管理的研究才刚刚起步，如何建立适合我国国情的糖尿病管理模式是医务工作者面临的一大挑战。糖尿病是一种复杂的慢性终身性疾病。从国内外经验来看，依托社区开展防治工作，是预防和控制慢性病的最有效选择［5］。在我国，社区是一个人员结构复杂、组织程度较低的社会共同体，同时由于健康教育的专业人员不足，限于其自身专业水平，往往仅从临床医师角度对患者进行药物治疗，对患者的糖尿病教育过于简单，缺乏科学系统的健康教育规划与评价。而三甲医院因为就诊患者多，医务人员没有时间对患者进行健康教育。因此，综合医院人员进行业务指导，负责一些重要的讲课和体检任务，充分利用社区卫生服务站的富裕人员，培养一支相对稳定的工作队伍，形成由患者、医院以及社区卫生服务中心一起参与的糖尿病长效教育和管理机制就显得尤为重要。

表2 随访患者的临床及生化特征

大量循证医学研究已经证实，严格控制血糖可以有效降低1型和2型糖尿病患者微血管和大血管病变，如UKPDS研究表明，2型糖尿病患者糖化血红蛋白每下降1%，微血管病变减少35%［6］。血糖达标是糖尿病患者治疗的根本。为此，美国糖尿病学会等多家权威机构都对血糖控制提出了严格的标准，总体来说糖化血红蛋白应控制在7%以下，并且在不发生低血糖的前提下越低越好［7］，而空腹血糖应控制在3.89～7.22 mmol/L。本研究中两组患者空腹血糖均呈持续下降的状态并维持在正常水平，虽然不排除系统的临床治疗带来的效果，但这需要患者的密切配合，糖尿病管理功不可没。

糖尿病患者的自我管理及相关知识是改善代谢控制的重要方式及必要条件之一［8，9］，尽管我们都期望患者能够拥有良好的糖尿病自我管理教育，但对于成年患者而言并非易事［10］。成年人的独立性、自主性等都可能导致糖尿病教育的失败。而且，随着时间的推移，患者对参加学习的激情和曾经掌握的知识在慢慢消退，又可能恢复到曾经的状态［10］。从此次研究结果可以看出，不仅糖化血红蛋白，两组患者的总胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白都有一定程度的降低并下降到标准值以下，但在随访满一年时都出现了不同程度的反弹，考虑可能原因为糖尿病教育过程中对知识的遗忘或管理的松懈。

社区卫生服务机构是慢性病防治工作的主体。社区卫生服务在发展过程中，大部分都得到了各级政府和社会各界的支持和帮助，但仍然存在着对开展社区卫生服务的重要性认识不深、不透，有的只是形式上的支持，内容上不支持。大部分社区卫生机构人才队伍薄弱;工作不均衡及服务模式陈旧，甚至部分社区卫生服务机构出现“以药品养医，以药养防”现象。上述情况大大阻碍了慢性病防治管理工作的实效性［11］。

此次糖尿病管理患者大多年龄偏大。有人说老年人是“丧失的时期”如:心身健康的丧失、经济独立的丧失、与家庭社会联系的丧失等，正因为这些“丧失”的差异给我们的管理工作带来一定的困难。

在本研究设计中，两组病例基本被保证除了教育计划外，所有条件都相同。常规管理组由相同的社区医生随访，并同样处于可视的教育资源如广告、宣传册等环境中。研究结果表明，联合管理组在血糖控制方面较常规管理组好，但是，在血脂等其他代谢控制方面差异不明显，这提示我们，糖尿病教育不是简单的患者与教育者联系，而是需要教育者付出极大的耐心与努力，使糖尿病患者真正完成健康教育知—信—行的转变。

综上所述，本次研究结果提示，经过为期18个月的糖尿病教育，两组患者代谢控制在一定程度上有明显改善，但依然存在诸多问题与不足。在糖尿病患者的健康管理过程中，医务人员进行了大量的探索与研究发现，医院与社区相结合的自我管理模式仍然是提高患者糖尿病治疗效果的不可忽视的手段，它能充分整合医院与社区卫生资源，重视患者的潜能，对患者有效地控制疾病的发展、提高生活质量有重要意义。但是，在这种管理模式下采取何种教育方式以及如何实行等依然是糖尿病工作者需要关注的问题。

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