基底节区高血压脑出血术后早发性肺炎的危险因素分析

李世军，曾 俊，孙明伟，，刘发建，杨 浩，江 华，

(四川省医学科学院·四川省人民医院城东病区a.创伤外科，b.创伤代谢组多学科实验室，四川 成都 610110)

我国出血性脑卒中占全部中风患者的21%～48%，病死率和致残率居各类卒中首位，发病后1个月内病死率高达30% ～50%，存活者中超过30%遗留神经功能障碍。肺炎是脑卒中患者早期最常见的合并症，是卒中患者病情加重和死亡的主要原因［1，2］。其幸存者住院近期及出院后远期康复治疗均费用显著增加［3］。据相关文献报道［1，4］，缺血性卒中后肺炎发病率波动于2.4% ～53.6%，卒中后插管器械通气者，96 h患肺炎达77% ～83%，相应地，脑外伤昏迷插管后肺炎可达70%［5］。卒中发生后72 h内发生的肺炎称为早发性肺炎，出血性脑卒中术后早发性肺炎发病率现未见大宗病例报道，它不完全同于卒中患者的院内获得性肺炎，有其自身独立的临床规律。积极防治卒中术后早发性肺炎是降低脑出血术后死残率的重要措施。本文就2009年1月至2011年11月本院收治的基底节区脑出血手术后早发性肺炎的相关资料进行分析，探讨脑出血术后早发性肺炎的临床特点及危险因素，以期对其进行有效预防和控制提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月1日至2011年11月30日收治的原发性基底节区脑出血手术治疗患者。入选标准:①头颅CT扫描证实脑出血;②手术在出血后24 h内进行;③格拉斯哥昏迷评分(GCS)≥5分;④初次CT扫描显示出血量≥30 ml。排除标准:①因脑动脉瘤、动静脉畸形、脑外伤或肿瘤卒中引起的出血;②伴严重原发疾病;③手术时间距发病时已超过24 h;④总共手术94例，术后72 h内死亡8例。纳入本对照分析研究共86例患者，其中男54例，女32例，年龄36～81岁。手术方式有脑血肿微创穿刺引流或加脑室引流术、开颅血肿清除术加置管引流术或脑室穿刺引流术、有脑疝者去骨瓣减压。术后止血、降颅压、醒脑、抗炎、保护胃黏膜及对症处理。研究方案经本院伦理委员会批准。

1.2 早发性肺炎诊断标准 脑出血发生后新出现或进展性肺部浸润性病变，合并2个以上临床症状:①发热≥38℃;②新出现的咳嗽、咳痰，并出现脓性分泌物，伴或不伴胸痛;③肺实变体征和(或)湿啰音，外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。

1.3 方法 记录如下数据:①一般数据如年龄、性别;②血管危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症等;③出血性卒中相关因素瞳孔大小、出血量，脑室系统有无积血、意识状态、环池有无受压等;④入院后检查血糖、血气分析、体温监测结果等。

1.4 统计学方法 所有计算过程均采用64位win7操作系统下的R(2.13版本)统计软件进行。将病例按照感染和非感染分成两组进行病例对照研究。采用单因素分析，年龄为连续变量，采用t检验，其余变量结合临床经验，人为分为2组，编码均为1，2。性别男=1，女=2;血肿量30～50 ml和＞50 ml;瞳孔等大=1，不等大=2;GCS分为5～8分和＞8分;环池受累，否=1是=2;血糖 ≤11.1 mmol/L和＞11.1 mmol/L;血脂分为正常和偏高;低氧血症分为正常和高;脑室积血，否=1，是=2。分析数据为计数资料，计算各暴露因素的优势比(采用M-H方法计算OR值，并用χ2检验(当不满足检验条件时，采用Fisher确切概率法)，置信水平取0.05。由此筛选差异具有统计显著意义的临床指标。

2 结果

由单因素分析发现，血肿量、瞳孔不等大、环池受累、血糖偏高、低氧血症与发生感染显著相关。两组单因素分析结果见表1。

表1 单因素分析结果

3 讨论

3.1 出血性脑卒中术前相关因素与早发性肺炎脑卒中患者发生肺炎与年龄、慢性基础疾病病史、接受侵袭性操作尤其机械通气、卒中程度有关［1，3］。本组均接受手术治疗，有明确接受侵袭性操作及机械通气史，年龄偏大，两组年龄、性别差异无统计学意义;高血糖高血脂易发生早发性肺炎:血糖＞11.1 mmol/L组患肺炎是血糖≤11.1 mmol/L组的3.98倍，血脂异常组是正常组2.58倍，差异有统计学意义，提示手术后监测处理高血糖、血脂异常可减少早发性肺炎的发生。

3.2 基底节区高血压脑出血后临床症状、体征与早发性肺炎

3.2.1 GCS评分 卒中后，昏迷程度越重，越易出现患者咳嗽反射受抑制，造成呼吸道分泌物坠积形成肺炎［8］，低 GCS是早发性肺炎的独立危险因素［1］，首次GCS评分是预测远期不良结局的重要指标，术前GCS≤8分的患者，术后3个月死亡率是GCS＞8分的 3.5 倍［9］。本研究两组差异无统计学意义，可能与是出血性脑卒中，均接受手术及插管，术后监护，清醒后再拔管，吸痰更容易，故坠积性肺炎相对缺血性卒中患者在早期显得更少有关。

3.2.2 瞳孔异常 基底节区高血压脑出血后出现瞳孔异常，是危急重症的标志，必须争分夺秒进行救治。延误将产生严重后果。本组瞳孔异常组患早发性肺炎是瞳孔正常组7.36倍，差异有统计学意义，提示应尽量避免出现瞳孔异常才手术。

3.3 CT检查发现与早发性肺炎 ①血肿量:有学者发现血肿超过脑实质的4% ～5%(直径＞40 mm)时可威胁到患者的生存，当血肿近脑实质的10%(直径60 mm)时，生存率降到0［10］。血肿越大，脑组织受损越重。Kaya等［11］认为出血量≥30 ml的苍白球出血，经侧裂经岛叶入路手术清除治疗，预后较保守治疗好。本组血肿均≥30 ml，其中≥50 ml组发生早发性肺炎是30～50 ml组的17倍，差异有统计学意义，提示血肿量越大，越易发生早发性肺炎。②环池受损:中脑是公认的死亡界面。环池位于中脑外侧，脚间池和四叠体池之间，为脑脊液循环的重要通道。血肿压迫导致患侧大脑半球向对侧移位，同时向下压迫脑干导致基底池的闭塞。当环池部分或全部闭塞，蛛网膜下腔出血形成环池铸型时造成脑脊液循环障碍，引起脑干受压，中脑导水管部分或全部梗阻形成脑积水，导致颅内压的恶性增高［12］。环池受损是严重的急性继发性损害，病情变化快，往往于短期内死亡，有文献报道死亡率高达88%［13］。本组环池受累是强烈阴性指标，意味着环池未受累发生早发肺炎的可能性就相对较低。③脑室积血:脑室积血可引起梗阻性脑积水及中枢性高热。本组脑室积血感染组略高，但无统计学意义，可能与标本量少有关。

3.4 综合防治 基底节区是高血压脑出血好发部位，解剖有其特殊性:基底节区神经核团多，包括尾状核、壳核、苍白球，周边组织还有内囊、丘脑、下丘脑等重要功能结构，该部位本身血供较差，侧支循环较少，深穿支从主干分出时呈直角走向，血肿易致供血动脉损伤。血肿引起的原发性脑损伤在短期内出现，随之而产生的脑水肿、颅内压增高、脑组织缺血缺氧等继发性损害，导致神经核团损伤，胼胝体、丘脑、下丘脑、海马和中脑还可通过小脑幕裂孔而移位，导致这些部位的挫伤或小的出血。这些特点决定了血肿形成后临床症状的多样性。治疗需遵循个体化原则，综合考虑患者基础疾病、出血大小、周围结构受损情况、发病后接受治疗情况等，尽早中止脑-肺-脑损伤恶性循环。术前救治中，纠正低氧血症是重要内容之一，低氧血症将加重肺部损害，本组术前有低氧血症者术后发生早发性肺炎是乳酸正常者的6.07倍，有统计学意义;但插管等侵袭性操作又有增加肺部感染的可能［1～5，6～8］，需权衡利弊。早期肺部炎性改变，是脑出血后全身反应在肺部的表现，无确切感染证据，不建议预防使用抗生素［14］。

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