内科临床实习中教学法的改进探讨

陈梅晞 覃 泱 曾锦荣

桂林医学院附属医院呼吸内科，广西 桂林 541001

临床医学是一门实践性很强的学科，不仅需要有扎实的理论知识还需要有缜密的临床思维和临床动手能力，只有这样才能满足医疗改革不断发展的需要和患者的需求。然而，目前我国大部分医学院校的临床实习仍沿用多年来由临床一线医师带教的模式，这显然不能满足日益发展的临床医学工作的需求。因此，多年来广大医学院校都在不同程度地探寻如何进行临床实习教学的改革。为此，笔者提出一些设想和探索。近30年来一种首创于加拿大McMaster大学的教学模式迅速在各国推广开来，成为国际上流行的一种教学模式，这就是PBL教学法。PBL教学法的全称是problem based learning，是一种以问题为基础的学习方法，根据WHO统计[1]，全球约有1 700所医学院采用PBL教学模式，且逐渐成为医学教育模式改革的一种趋势。PBL教学法是否适合中国的国情，尤其是在我国现行的医学教育模式中如何进行PBL教学，目前没有现成的标准可循。笔者在内科范围内对部分临床实习生采用PBL教学法进行初步的观察，并与传统教学法进行比较，本文对在内科临床实习中应用PBL教学法的可能性进行了初步的探讨。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择从2008年5月～2010年10月在我科轮转的实习生52名，年龄20～23岁，平均21.5岁，将其随机分为一般教学组和PBL教学组，每组26名，通过分析出科时考试成绩（包括笔试和临床操作能力）及对学生的调查问卷结果，来观察PBL教学法对实习医生教学质量的影响。

1.2 教学方法

一般教学组指导老师采用传统的带教方法（lecture based learning，LBL），学生进入病房后，除每周安排几次集中授课外，都是跟随指导医师查房，在处理医嘱、病历书写等日常工作中学习和掌握相关知识，出科时实习生往往对所遇疾病的诊治了解甚浅，难以形成系统的临床诊断思维，而对一些仪器和基本临床操作更是不能掌握。而PBL教学组笔者首先针对新入院患者制订相关讨论主题，推选一名学生主持人，主导讨论程序的实施。指导老师针对疾病的发病特点、临床表现、辅助检查、诊断思路以及治疗和预后等设置问题，组织学生分组进行询问病史、查体、阅片及查看化验结果，对所涉及问题查阅教科书及互联网以获取相关信息，督促学生对该病例进行分析讨论，并针对设置问题进行回答，教师对回答不完善处进行补充，最后，教师针对本次PBL教学的内容进行总结，对病例进行归纳总结，对学生遗漏问题进行补充，对学生表现优秀的地方给予肯定和表扬，对于学生的不足之处给予分析补充，积极拓展学生的知识。

表1 两组实习生对两种教学法的评价（名）

1.3 统计学方法

所得数据采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组实习生对两种教学法的评价

实习生实习结束后，一般教学组发放调查问卷26份，收回26份；而 PBL教学组（26名），亦收回 26份，回收率为100%。PBL教学组学生对教学方法的评价较高，PBL教学组实习生对操作能力、自学能力、思维能力、综合能力以及对操作的兴趣均高于一般教学组，两组比较差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。 见表 1。

2.2 两组实习生带教质量调查比较

出科考试成绩结果显示，PBL教学组考试总成绩和笔试成绩均优于一般教学组，差异均有高度统计学意义（均P＜0.01）。 见表 2。

表2 两组实习生带教质量调查比较（，分）

表2 两组实习生带教质量调查比较（，分）

组别 考试总成绩 笔试成绩 操作成绩一般教学组（n=26）PBL 教学组（n=26）80.45±6.29 86.95±5.06*42.37±7.48 47.84±6.75*24.22±3.02 25.22±3.04

3 讨论

3.1 PBL教学模式的优劣

PBL教学模式，也称问题教学模式，不是教育者和学生之间简单的知识传递过程，而是学习者主动进行个体知识构建的过程，在这一过程中学生是教学的中心，问题是学习的核心动力，而教师是一种广义的学习环境，为学生提供支持。在PBL过程中是把学习的过程放置到复杂、真实的问题情境之中，通过教师的适当引导，学生之间相互讨论、合作解决问题，达到获取知识的目的。在这一过程中可以训练学生的多项技能，如发现、分析、解决问题的能力；运用各种图书、文献信息的能力，团队合作的能力，处理人际关系的能力，自主学习和帮助同伴的能力等，这些能力在以后的临床实践中是至关重要的，也是临床实习所要求的[2-3]。

PBL教学法也有它的不足之处。首先，PBL教学法是以问题为中心，学生为主体，以分组讨论的形式进行，其内容往往涉及多个学科，由于是以问题为引导进行学习，打破了理论知识的系统性、完整性，不利于学生掌握完整的医学疾病理论和基础知识。同时对教师的要求比较高，不仅需要指导教师具有扎实的本专业、本课程的基础知识和熟练的临床操作技能，还应具有相关学科知识，要求知识面覆盖广泛；同时还需要有雄厚的财力、先进的设备来支撑。

3.2 PBL教学法在我国医学教育中可能存在的问题

我国的教育从幼儿园开始均采用传统的应试教育方式和集中教学的讲授法，学生习惯于听老师讲解，学习一直处于被动状态，主动性不高，缺乏自主学习的积极性和能力，突然改变教学方式，学生缺乏心理和能力方面的准备，不知如何下手，教学经验缺乏，思路不清。PBL教学模式在我国处于刚刚起步的初级阶段，没有相应的教材和教具，PBL教学法的应用也仅局限于某个领域，尚不能将各学科有机结合在一起，因此无法体现PBL教学法的优势[4-6]。

现有的医学教学体制设置的课程多，较少有时间供学生自学。同时目前高校师资力量不足，教师的专业化特征越来越明显，缺乏相关学科知识及较强的知识综合能力及组织领导能力。而且现有的教材适用于传统的教学体系，目前还没有适合我国医学教育的PBL教材。

3.3 PBL教学法的开展

3.3.1 提高教师的教学水平 PBL教学法需要教师具有扎实的专业知识，同时要拓宽知识范围，掌握PBL教学法的精髓，能够在适当的时候对学生进行启发式提问和引导，领导学生充分发挥学习主动性，自觉学习。

3.3.2 加强硬件设施建设 政府加大对医学教育的投资，扩大图书馆藏书量及与世界上其他国家的交流，添置必要的实验设施、教学仪器和相关的电子工具，借此增加学生的感性认识。

3.3.3 加强软件建设 组织相关学科经验丰富的教师根据各科现有的临床治疗指南编写教材，教学大纲和教学评估系统。各专业科室根据各自的教学内容集体编写教案等教学资料[7]，提高学生的学习兴趣和对PBL教学方式的了解。

总之，PBL教学方式对我国医学教育来说仍然是一种全新且比较陌生的教学方式，尤其是在普通医学院校，因此，不妨先在一些重点学科的临床实习学生中进行试点试行，待取得经验后逐步开展。

[1]Famer EA.Faculty development for problem-based learning[J].Eur J Dent Educ，2004，8（2）：59-66.

[2]Kawai Y，Yazaki T，Matsumaru Y，et al.Comparative analysis of learning effect for students who experienced both lecture-based learning and problem-based learning in a complete denture course[J].Nihon Hotetsu Shika Gakkai Zasshi，2007，51（3）：572-581.

[3]Khan H，Taqui AM，Khawaja MR，et al.Problem-based versus conventional curricula：influence on knowledge and attitudes of medical students towards health research[J].PLos One，2007，2（7）：632.

[4]胡明冬，徐剑铖.医学教育实施PBL教学法的优缺点[J].重庆医学，2010，39（16）：2145-2146.

[5]林丛，官学强，童宗安.PBL与EBM相结合的教学法在临床实习中的应用[J].现代医院，2010，10（11）：10-12.

[6]张泽进.PBL教学法在临床带教中的应用体会[J].中国医药导报，2010，7（30）：95.

[7]黄勇，崔社怀，曹国强，等.以诊疗指南为基础的呼吸内科学PBL临床实习教学探讨[J].重庆医学，2009，38（7）：875-877.