胸腰椎爆裂性骨折经骨折椎椎弓根直接复位固定可行性研究

唐光辉

兰州市窑街煤电集团公司总医院骨科，甘肃 兰州 730080

胸腰椎爆裂性骨折是一种常见的脊柱骨折，多由高处坠落伤、车祸伤等高能量暴力所致，骨折使脊椎稳定性遭到破坏，骨折块侵占椎管、压迫脊髓并继发椎管狭窄[1]。其治疗的目标主要是脊髓及神经根的减压，恢复脊椎稳定性和生理曲度。目前，对胸腰段爆裂骨折伴有脊髓损伤的手术途径和手术方法存在争议[2]。我院2007年1月～2010年1月应用经骨折椎椎弓根直接复位固定治疗70例胸腰椎爆裂性骨折患者，取得了较好的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2007年1月～2010年1月应用经骨折椎椎弓根直接复位固定治疗70例胸腰椎爆裂性骨折患者，受伤至手术时间为 5 h～7 d，平均 40.6 h；男 40例，女 30例；年龄 28～68岁，平均（43.0±1.5）岁。 受伤原因：车祸伤 32例，高处坠落伤24例，重物砸伤12例，其他2例。脊柱骨折部位：T102例，T115例，T1221例，L134例，L25例，L33例。 神经损伤分级根据Franke1分级法评定：A级10例，B级16例，C级31例，D级13例。合并疾病：高血压12例，糖尿病8例，慢性支气管炎7例，冠心病3例，哮喘2例，肺心病1例，脑梗死1例。

1.2 手术方法

所有患者均采用全身麻醉，术中应用C形臂X线机进行透视定位。患者取俯卧位，胸部及双侧髂前垫U形枕以悬空腹部。取以骨折椎为中心的后正中切口，逐层显露椎板和关节突。常规在骨折椎体（伤椎）及其上、下2个椎体植入椎弓根钉，按固定区的正常矢状面形态将棒预弯，旋转预弯棒，利用中间螺钉作为支点，将骨折椎向前推顶，纠正伤椎后突畸形及水平移位；上、下椎弓根撑开，行后外侧植骨。进行椎板切除减压，解除硬膜囊压迫，横突间植骨融合。术后1个月配戴腰背支具下床活动，术后3个月复查X线片，根据骨折恢复及植骨融合的情况去除腰背支具，进行腰背肌功能锻炼。 所有患者术前、术后行正侧位CR片、CT及MRI检查（图1～8），测量脊柱后凸角（Cobb法），椎体压缩率及椎管占位率。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 椎体高度和脊柱力线的恢复

术后随访6～24个月，平均15个月；均无椎弓根钉拔出发生。复查X线及CT示伤椎高度恢复，矢状位生理曲度恢复，无脊柱侧弯。伤椎前后缘高度术后均较术前明显提高，后凸角术后较术前明显降低，上述各指标术前术后比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1、图1～8。

表1 椎体高度和脊柱力线的恢复术前术后比较（）

表1 椎体高度和脊柱力线的恢复术前术后比较（）

指标 术前 术后 t值 P值伤椎前缘高度（mm）伤椎后缘高度（mm）后凸角（°）15.1±0.2 88.0±1.1 21.0±1.0 32.5±0.4 94.0±2.0 6.1±0.3 6.23 2.56 12.31＜0.05＜0.05＜0.05

图1 术前侧位

图2 术前前后位

图3 术前CT定位

图5 术后复查前后位

图6 术后复查侧位

图7 术后24个月复查前后位

图8 术后24个月复查侧位

2.2 神经功能恢复按Franka1分级术前术后恢复情况

术前A级的10例患者中，治疗后恢复到B级的患者共6例，无明显恢复的患者共4例；术前B级的16例患者中，恢复到C级的患者共9例，D级的患者共7例；术前C级的31例患者中，恢复到D级的患者共16例，E级的患者共15例；术前D级的13例患者全部恢复到E级。

2.3 术后并发症

本组2例患者术后出现一侧下肢神经根刺激症状，所支配神经区域麻胀痛，术后复查CT片显示一侧伤椎椎弓根钉穿破椎弓根内壁。

3 讨论

胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓损伤是一种严重的创伤，其处理方法目前争议较大。传统采用体位复位，支架或石膏背心固定，但治疗时间长，复位效果差，日后可残留脊柱畸形，神经功能恢复不满意或加重神经损害等。目前大多数医生主张手术治疗[3-4]。

本组中将椎弓根钉经完整的椎弓根打入伤椎椎体，形成一个节段性结构，能够分担脊柱前柱的负荷，并能够提高结构的稳定性[5]。Andrew等[6]认为这次技术非常安全，进行的体外生物力学研究显示其轴向旋转的稳定性提高了2倍，较非节段性结构具有更好的稳定性。

经骨折椎椎弓根直接复位内固定治疗短期内保持了脊柱的稳定性，对脊柱的活动度不构成明显影响，但脊柱后期的稳定性必须由良好植骨来保证[7]。吴卫平等[8]采用经骨折椎椎弓根固定的方法手术治疗胸腰椎单节段性骨折24例，认为经骨折椎椎弓根螺钉固定是安全可靠的方法；对骨折直接复位和固定可提高复位质量，改善固定强度及应力。

经骨折椎椎弓根直接复位内固定治疗也有一定的并发症，如定位错误，术中出血，血管、脊髓及神经根、硬脊膜损伤，伤口感染，脑脊液漏等。本病例分析原因可能为椎体爆裂性骨折，椎体左右径、椎弓根间距均增宽，置钉方向不佳而致椎弓根破裂，造成神经根损伤。经对症、脱水、应用激素及营养神经等处理，症状逐渐减轻，3个月后症状基本消失。但患者症状持续时间长，应引起重视。

综上所述，经骨折椎椎弓根直接复位固定治疗胸腰椎爆裂性骨折是可行的，不会影响椎体内骨折块的复位，可以提供良好的三点固定，减少后凸的形成，增加稳定性，有利于伤椎形态的恢复，分散钉杆连接的应力。明显改善椎体成角、椎体压缩率及椎管占位率，具有较好的手术效果，值得推广。

[1]丁德刚，王水，黄富伟，等.后路固定开放减压加椎体内植骨治疗胸腰椎爆裂性骨折[J].中国医学创新，2011，8（32）：61-62.

[2]饶书成，宋跃明.脊柱外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2007：280-281.

[3]严小虎，常山，刘站立.胸腰椎爆裂性骨折的治疗选择[J].实用骨科杂志，2008，14（11）：673-674.

[4]谈国明，金荣忠，吴一雄，等.GSS-Ⅱ通用型脊柱内固定系统在胸腰椎骨折治疗中的应用[J].骨与关节损伤杂志，2004，19（4）：261-262.

[5]李奕标，蔡拉加，韦酋亨.24例胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓损伤的综合治疗[J].海南医学，2006，17（4）：37-38.

[6]Andrew MMS，Chollk，Michelle WBS，et al.Short-segment fiation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture[J].Spine，2007，32（14）：1503-1507.

[7]范正伟.经骨折椎弓根直接复位固定胸腰椎骨折23例报告[J].中医正骨，2009，21（9）：66-67.

[8]吴卫平，楼列名，史永振，等.经骨折椎椎弓根直接复位固定治疗胸腰椎爆裂性骨折[J].脊柱外科杂志，2007，5（4）： 206-207.