胸腔穿刺联合尿激酶注入治疗结核性胸腔积液临床分析

冯瑞璋

湖北省黄冈市中医医院急诊科，湖北 黄冈 438000

结核性胸膜炎是造成胸腔积液最常见的原因，约占全部胸腔积液的50%。早期诊断和及时规范治疗十分重要，临床处理不当可出现胸膜粘连、包裹、结核性脓胸等并发症，严重影响患者的呼吸功能及生活质量[1]。本文中笔者以我院呼吸科收治的72例结核性渗出性胸膜炎患者为对象，展开随机对照研究，证实胸腔穿刺联合注入尿激酶治疗结核性胸膜炎疗效显著，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月～2011年12月在我院呼吸科严格按照中国结核病分类法确诊[2]的72例结核性胸膜炎患者。X线片提示中等量或以上胸腔积液，凝血功能正常，无尿激酶过敏史。其中，男49例，女23例；年龄15～73岁，平均（37.8±11.4）岁。按照治疗方式将研究对象分为A、B、C三组，分别为19、25、28例，三组性别、平均年龄和病情比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

根据治疗方法将研究对象分为三组。所有患者均给予规范的2HREZ/4HR抗结核治疗以及必要的对症及营养支持治疗，均经B超检查定位穿刺点。A组患者单纯地给予每周2～3次的胸腔穿刺抽液辅助治疗，抽液后注入20 mL生理盐水，每次的抽液量在1000 mL以下。B组和C组患者在常规的胸腔穿刺抽液的基础上，注入尿激酶10万U、20万U加20 mL生理盐水。B组注入尿激酶和C组注入生理盐水的时间与A组注药时间相同。所有患者注入药液后都嘱适当变换体位，便于药液充分发挥作用。治疗3个月后收集数据，包括每组胸液吸收时间、胸膜厚度以及治疗过程中出现的胸膜反应、胸痛等不良反应的例次。

1.3 疗效判断标准

参考WHO疗效评价标准，经治疗后积液消失，至少持续4周以上者评为痊愈；如果积液减少50%以上，并维持4周以上评为显效；如果积液减少不足50%为无效。总有效=痊愈+显效。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料数据以均数±标准差（）表示。 采用方差分析检验、χ2检验、秩和检验进行数据的比较。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组胸液吸收时间和胸膜厚度比较

三组研究对象的胸液吸收时间、胸膜厚度见表1。经方差分析，C组的胸液吸收时间显著短于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。B组的胸液吸收时间与其他两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。三组之间的胸膜厚度比较差异均有统计学意义（均P<0.05）。

表1 三组胸液吸收时间和胸膜厚度比较（）

表1 三组胸液吸收时间和胸膜厚度比较（）

组别 胸液吸收时间（d） 胸膜厚度（mm）A 组（n=19）B 组（n=25）C 组（n=28）26.81±3.9421.73±4.4519.36±3.512.72±0.502.16±0.531.25±0.34

2.2 三组有效率比较

按照WTO评价标准，三组的疗效评价结果如表2所示，经秩和检验B组的疗效优于A组，C组的疗效最好，各组之间的差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表2 三组患者的有效率比较[n（%）]

2.3 三组不良反应和并发症比较

A组发生胸膜反应3例次，胸痛2例次、出血1例次；B组发生胸膜反应2例次，胸痛、出血各1例次，C组发生胸痛1例次。三组的不良反应发生率分别为31.58%、16.00%、3.57%，经统计分析，C组的不良反应发生率明显低于A组（P＜0.05），A、C组与B组的不良反应发生率比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。

3 讨论

结核性胸腔积液应在早期正规抗结核治疗的基础上，积极抽液，及时应用皮质激素，预防感染和并发症，其中消除胸腔积液是治疗结核性胸膜炎、缩短病程的关键[3]。及时有效地抽液可迅速控制患者体温，消除患者临床中毒症状，防止和减少胸膜粘连肥厚的发生。糖皮质激素能非特异性抗感染、抗过敏，抗纤维化与抑制免疫功能，应早期与抗结核药物联合应用。基础研究证实，胸液中PAI-1/tPA平衡失调在纤维蛋白沉积中发挥了主要作用。尿激酶是一种非特异性纤溶酶原激活物，可以降解结核性胸膜炎渗出液中纤维蛋白，裂解纤维分隔，从而降低胸腔积液黏稠度，减少胸膜肥厚和粘连的发生，此外尿激酶还有调节血液循环的功能。宋建民等[4]进行了一项涉及152例合并中量以上胸腔积液的结核性胸膜炎患者的为期6年的研究，探讨不同剂量和不同疗程的尿激酶治疗包裹性结核性胸膜炎的疗效，结果推荐每日2×105U尿激酶，疗程为10 d。本研究结果与之相一致，本研究发现使用尿激酶的C组和B组患者的胸膜厚度显著低于A组，并且C组的疗效最佳。

减少胸腔积液的方法很多，利用胸腔穿刺抽取胸腔积液，是最为经济、简单、易于推广的治疗手段[5]。但由于每次的抽液量有限，需要反复操作，会给患者带来一定痛苦。当胸腔积液量逐渐减少时，还可能损伤肺或胸壁，导致血胸、感染、气胸等并发症[6]。很多学者报道常规抗结核治疗结核性渗出性胸膜炎患者基础上，胸腔抽液同时注入尿激酶，明显减少胸膜粘连[7-9]，黄超文等[10]从病理活检和分子生物学角度揭示了尿激酶的作用机制，研究发现将尿激酶注入构建的结核性胸膜炎大鼠的胸膜腔后，胸液的吸收大于分泌，胸液量随炎症变化而变化。尿激酶的应用恢复了胸液吸收和分泌的平衡，其中某些细胞黏附分子的表达改变发挥了重要作用，病理检查显示，尿激酶可以降低胸膜炎症反应程度，溶解纤维蛋白及胸膜表面微血栓。

国际疾病监测数据显示，目前全世界结核疫情仍然严重，结核性胸膜炎的发病率居高不下[11]，而本研究证明胸膜腔穿刺针抽胸腔积液并注入尿激酶治疗结核性渗出性胸膜炎操作简单，疗效好，并发症少，值得临床推广应用。

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